Znieczulenie dobiera się do rodzaju zabiegu, stanu zdrowia pacjenta i oczekiwanego poziomu kontroli bólu oraz świadomości. Może obejmować znieczulenie ogólne, miejscowe lub regionalne, a także sedację; przed procedurą zespół medyczny omawia przygotowanie, możliwe korzyści, działania niepożądane i zasady bezpiecznego powrotu do domu.
Teoretyczne i techniczne podstawy metod znieczulenia
Metody anestezjologiczne w badaniach medycznych polegają na wdrożeniu postępowania, które prowadzi do eliminacji odczuwania bólu lub do uspokojenia. W niektórych przypadkach postępowanie anestezjologiczne związane jest z koniecznością wywołania u pacjenta utraty świadomości (uśpienia) na czas badania. Zależnie od rodzaju badania i potrzeb z tym związanych, a także zależnie od wieku chorego, jego stanu zdrowia i właściwości osobniczych, można posłużyć się różnymi podanymi poniżej metodami.
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne eliminuje świadomość i ból towarzyszący badaniu.
Znieczulenie miejscowe
Znieczulenie miejscowe eliminuje jedynie ból przy zachowaniu świadomości.
Podanie środka uspokajającego (sedacja)
Sedacja zmniejsza lęk i napięcie oraz może wywoływać senność. W zależności od jej głębokości pacjent może pozostawać w pełnym kontakcie, reagować na polecenia lub spać przez większą część badania.
Znieczulenie miejscowe połączone z podaniem środka uspokajającego (sedacją)
W metodzie tej poza uspokojeniem uzyskuje się zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie doznań bólowych. Stopień świadomości zależy od głębokości zastosowanej sedacji.
Znieczulenie miejscowe i lżejsze poziomy sedacji zwykle pozwalają na współpracę pacjenta z osobą badającą, co ma istotne znaczenie przy wykonywaniu niektórych badań diagnostycznych (ewentualnie zabiegów, które mogą być połączone z badaniem diagnostycznym).
Znieczulenie ogólne może wykonywać jedynie anestezjolog. Znieczulenie miejscowe do wielu inwazyjnych badań diagnostycznych może przeprowadzać lekarz wykonujący badanie. Zleca on również rodzaj podawanego środka uspokajającego. W wybranych przypadkach, u małych dzieci lub osób obciążonych schorzeniami układu krążenia czy oddychania, może zasięgnąć opinii specjalisty z innej dziedziny.
Przed badaniem wymagającym podania środka kontrastowego należy zgłosić wcześniejsze reakcje na kontrast i inne istotne uczulenia. Zespół medyczny dobiera wtedy odpowiednie środki ostrożności i zabezpieczenie, ponieważ reakcje ogólnoustrojowe mogą wymagać szybkiego leczenia oraz wspomagania czynności układu krążenia i oddychania.
Czemu służą metody znieczulenia?
Zastosowana metoda anestezjologiczna umożliwia lub ułatwia przeprowadzenie badania diagnostycznego. W tym celu wdraża się postępowanie służące eliminacji odczuwania bólu, uspokojeniu i eliminacji lęku.
U dzieci i osób dorosłych nie współpracujących z osobą badającą może istnieć konieczność zastosowania metody anestezjologicznej, mimo że badanie diagnostyczne nie jest bolesne ani też nie powoduje przykrych odczuć u pacjenta. Wiele badań diagnostycznych wymaga pozostawania przez różnie długi czas w bezruchu. Staje się to problemem najczęściej podczas badania małych dzieci. Dziecko z natury nie ograniczone w swojej ruchliwości nie będzie mogło pozostawać w nieruchomej pozycji w czasie długotrwałego i wymagającego całkowitego bezruchu badania. Dlatego też u dzieci, a także u osób nie współpracujących zachodzi czasem konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego jedynie z tego powodu. Niekiedy skuteczne może okazać się również zastosowanie środka uspokajającego (sedacji).
Wskazania do zastosowania metod znieczulenia
Znieczulenie ogólne
- Laparoskopia.
- Angiografia kończyn dolnych – o ile środek cieniujący, który ma uwidocznić naczynia krwionośne, podawany jest do aorty.
- Mediastinoskopia.
- Mikrolaryngoskopia.
- Angiografia naczyń mózgowych (wskazanie względne).
- Inne badania wymagające czasowego pozostawania w bezruchu – u dzieci lub osób dorosłych nie współpracujących z osobą badającą.
Znieczulenie miejscowe
- Wziernikowanie pęcherza moczowego i moczowodów (badanie urodynamiczne z pomiarem przepływu moczu, cystoureterografia mikcyjna).
- Wziernikowanie żołądka i jelit (panendoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, rektoskopia, kolonoskopia, biopsja ssąca jelita cienkiego z użyciem fiberoskopu, ultrasonografia transkawitalna).
- Biopsje narządów.
- Punkcja lędźwiowa (badanie płynu mózgowo-rdzeniowego).
- Punkcja opłucnej.
Podanie środka uspokajającego (sedacja)
- Badania, które mogą być przykro odczuwane przez badanego:
- Tomografia komputerowa.
- Rezonans magnetyczny.
- Inne badania wymagające czasowego pozostawania w bezruchu u dzieci lub osób dorosłych niewspółpracujących z osobą badającą.
Znieczulenie miejscowe połączone z podaniem środka uspokajającego (sedacją)
- Angiografia naczyń obwodowych.
- Angiokardiografia.
- Cewnikowanie serca.
- Elektrokardiografia śródsercowa.
- Bronchoskopia.
Badania poprzedzające znieczulenie
Przed wykonaniem znieczulenia anestezjolog zapoznaje się dokładnie ze stanem zdrowia pacjenta na podstawie: informacji zebranych od pacjenta lub jego rodziny (wywiadu lekarskiego) dostępnej dokumentacji medycznej badania pacjenta (badanie fizykalne) i badań dodatkowych. Badanie anestezjologiczne przeprowadzane jest przez anestezjologa przed każdym znieczuleniem. Ma ono na celu zapoznanie się z pacjentem zebranie jak największej ilości istotnych informacji o stanie jego zdrowia co pozwoli na wybór najlepszej metody znieczulenia. Badanie to służy ułatwieniu bezpiecznego przeprowadzenia pacjenta przez okres badania i bezpośrednio po nim. W wywiadzie lekarskim szczególną uwagę przykłada się do danych dotyczących przebytych lub obecnych chorób układu krążenia, oddychania, ośrodkowego układu nerwowego, wątroby i nerek. Ważne są również dane dotyczące aktualnie przyjmowanych leków poprzednich znieczuleń, uczuleń i nieprawidłowych reakcji na leki.
Wykonywanie tzw. badań dodatkowych przed badaniami diagnostycznymi (poza podanymi poniżej przed znieczuleniem ogólnym) rzadko jest konieczne. Zależą one na ogół od stanu zdrowia pacjenta mogą być również pomocne przy wyborze rodzaju znieczulenia.
Zakres badań dodatkowych przed znieczuleniem ustala się indywidualnie na podstawie rodzaju planowanej procedury, wieku, stanu zdrowia, chorób współistniejących i wywiadu. Morfologia krwi, EKG czy badanie obrazowe klatki piersiowej nie są potrzebne rutynowo u każdego pacjenta.
Wyniki badań dodatkowych które posiada pacjent należy przedstawić anestezjologowi wykonującemu znieczulenie. Po ustaleniu najkorzystniejszej metody znieczulenia anestezjolog przedstawia swoje propozycje pacjentowi. Anestezjolog wyjaśnia pacjentowi również szczegóły postępowania przed, podczas i po znieczuleniu. Zapoznaje z czynnikami ryzyka i przedstawia ewentualne metody postępowania. Ostateczny wybór metody postępowania następuje po uzgodnieniu jej z pacjentem. O dokonanym wyborze informowany jest lekarz wykonujący badanie.
Sposób przygotowania do znieczulenia
Przed znieczuleniem należy dokładnie przestrzegać przekazanych przez placówkę zaleceń dotyczących jedzenia i picia. Czas pozostawania na czczo zależy między innymi od rodzaju spożytego pokarmu lub płynu, planowanego znieczulenia oraz stanu zdrowia pacjenta. Nie należy samodzielnie wydłużać ani skracać tego czasu. Nieprzestrzeganie zaleceń zwiększa ryzyko cofnięcia treści żołądkowej i jej przedostania się do dróg oddechowych.
- Przed sedacją należy stosować się do indywidualnych instrukcji placówki dotyczących jedzenia i picia. Przy minimalnej sedacji post nie zawsze jest wymagany, natomiast przy sedacji głębszej mogą obowiązywać zasady takie jak przed znieczuleniem ogólnym.
- Przed rozpoczęciem znieczulenia można zostać poproszonym o oddanie moczu, aby opróżnić pęcherz.
- Przed znieczuleniem ogólnym należy poinformować personel o protezach zębowych i wyjąć je zgodnie z otrzymaną instrukcją, ponieważ mogą utrudniać zabezpieczenie dróg oddechowych lub ulec uszkodzeniu.
Przed znieczuleniem może zostać zastosowana premedykacja. Dobór leku, drogi podania i czasu zależy od potrzeb pacjenta oraz planowanego znieczulenia. Po zastosowanych środkach pacjent może odczuwać senność lub suchość w ustach.
W przypadku dzieci bardzo ważne jest ich właściwe przygotowanie psychiczne do badania. Uwaga ta dotyczy szczególnie rodziców lub opiekunów tych dzieci, które ze względu na swój wiek dużą dojrzałość psychiczną rokują możliwość podjęcia współpracy z osobami wykonującymi badanie diagnostyczne. Pozwala to niejednokrotnie uniknąć konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego w przypadku badań wymagających czasowego unieruchomienia. Ważna w tym względzie jest współpraca między rodzicami dziecka a osobami wykonującymi badanie. O ile tylko rodzaj badania na to pozwala personel medyczny powinien umożliwić rodzicom obecność w czasie badania.
Opis metod znieczulenia
Znieczulenie ogólne
Przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego zakłada się odpowiednie monitorowanie, które pozwala zespołowi stale oceniać stan pacjenta. Obejmuje ono między innymi kontrolę ciśnienia tętniczego, częstości pracy serca, zapisu EKG i utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru, a zależnie od sytuacji również inne parametry. Anestezjolog pozostaje przy pacjencie i dysponuje aparaturą oraz lekami potrzebnymi do prowadzenia znieczulenia, wspomagania oddychania i reagowania na nagłe zmiany stanu zdrowia.
Niezależnie, czy jest stosowane znieczulenie ogólne wziewne, czy dożylne – zawsze zakłada się pacjentowi specjalną kaniulę (cewnik) do żyły, przez którą w czasie znieczulenia można podawać leki (ryc. 18-1). Kaniulę umocowuje się plastrami do skóry, aby zapobiec jej wysunięciu się z żyły. Do kaniuli umieszczonej w żyle podłączyć można wlew stały z roztworem glukozy lub elektrolitów, zwany kroplówką, ponieważ płyn podawany jest metodą regulowanych co do szybkości kropli. Rodzaj kaniuli (wykonana jest z giętkiego plastiku) pozwala na poruszanie kończyną bez obawy uszkodzenia żyły.
Przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego pacjentowi zwykle podaje się przez maseczkę umieszczoną na ustach i nosie tlen. Ma to na celu poprawę utlenowania krwi przed podaniem środków znieczulających, które mogą osłabiać oddech pacjenta. Chcąc uzyskać szybkie „zaśnięcie” podaje się leki dożylnie przez uprzednio założoną kaniulę. Dla podtrzymania znieczulenia stosuje się przeważnie środki wziewne gazowe lub lotne w połączeniu z tlenem, które podaje się do wdychiwania przez maskę lub przez specjalną rurkę, zwaną rurką intubacyjną, wprowadzoną do tchawicy (ryc. 18-2).
Po zakończeniu znieczulenia ogólnego, w trakcie tzw. budzenia, anestezjolog prosi o wykonanie prostych poleceń, takich jak: otwarcie oczu, wysunięcie języka, powiedzenie litery „a”, uniesienie głowy, itp. W ten sposób ocenia się świadomość pacjenta oraz wydolność oddechu, a także sprawność i siłę mięśni. Pacjentowi zaleca się głębokie oddychanie mające na celu zapobieżenie powikłaniom płucnym.
Znieczulenie miejscowe
Spośród różnych rodzajów znieczulenia miejscowego podczas badań diagnostycznych stosuje się znieczulenie powierzchniowe lub nasiękowe. Znieczulenie miejscowe ma zapewnić całkowitą bezbolesność w miejscu działania. Znieczulenie powierzchniowe dotyczy śluzówek i polega na zastosowaniu leków w postaci aerozolu lub żelu stosowanego na śluzówki w miejscu wykonywania badania. Przykładem może być spryskanie gardła środkiem znieczulającym w aerozolu lub pokrycie żelem z zawartością leku znieczulającego narzędzia wprowadzanego do jam ciała – np. cystoskopu, czyli przyrządu umożliwiającego wziernikowanie pęcherza.
Znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu środkiem znieczulającym wybranego miejsca (miejsce to nakłuwa się igłą ze strzykawką, a następnie, zmieniając delikatnie położenie igły lub głębokość nakłucia, wstrzykuje się środek znieczulający). Do znieczuleń powierzchniowych lub nasiękowych często używa się lidokainy (lignokainy). Jak każdy lek może ona powodować działania niepożądane, dlatego stosuje się ją w dawce dobranej przez personel medyczny, a wcześniejsze nieprawidłowe reakcje na środki znieczulające należy zgłosić przed zabiegiem.
Przed wstrzykiwaniem środka znieczulającego miejsce wkłucia zostaje dokładnie zdezynfekowane. Do tego celu używa się najczęściej roztworów alkoholu etylowego (roztworów spirytusu) lub jodyny, o ile pacjent nie zgłasza uczulenia na ten środek. W czasie przeprowadzonego badania diagnostycznego w znieczuleniu miejscowym pacjent jest wielokrotnie zapytywany, czy nie odczuwa bólu. Zgłaszanie dolegliwości bólowych przez pacjenta jest wskazaniem do działania mającego na celu całkowitą eliminację bólu. Najczęściej wymaga to zwiększenia dawki i powtórnego podania środka znieczulającego.
Podanie środka uspokajającego (sedacja)
W celu łagodzenia napięcia emocjonalnego towarzyszącego poddaniu się badaniu diagnostycznemu stosuje się leki uspokajające, zwłaszcza u małych dzieci – jeśli badanie trwa względnie długo i musi być wykonane w bezruchu. Leki uspokajające można podać dożylnie, domięśniowo, doustnie lub doodbytniczo.
Znieczulenie miejscowe połączone z podaniem środka uspokajającego (sedacją)
U pacjentów nerwowych, o lękowym nastawieniu do mającego się odbyć badania diagnostycznego stosuje się – niezależnie od znieczulenia miejscowego – sedację przez podanie środków uspokajających. Pacjent uspokojony może nawet spać w czasie badania, ale sen jest płytki i w każdej chwili, jak zajdzie potrzeba, badający może nawiązać kontakt z pacjentem.
Działanie zastosowanych środków uspokajających, jak i znieczulających, mija po upływie określonego czasu. Czas ten uzależniony jest od dawki użytego środka, sposobu jego rozkładu i eliminacji z organizmu, a także od wieku i stanu pacjenta.
W wybranych badaniach środki wywołujące sedację mogą być łączone z lekami przeciwbólowymi działającymi ogólnie. Rodzaj preparatów, dawki i drogę podania dobiera osoba prowadząca sedację, uwzględniając planowaną procedurę, głębokość sedacji oraz stan zdrowia pacjenta. Podczas głębszej sedacji oddychanie może ulec spowolnieniu, dlatego pacjent wymaga odpowiedniego monitorowania i gotowości do udzielenia pomocy.
Informacje, które należy zgłosić wykonującemu znieczulenie
Przed znieczuleniem
- Wszelkie informacje istotne dla wywiadu lekarskiego – przeprowadzonego przez anestezjologa.
W czasie znieczulenia
- Dolegliwości bólowe.
- Wszelkie inne nagłe dolegliwości (np. duszność, niepokój, kołatanie serca).
Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?
Po znieczuleniu ogólnym każdy pacjent powinien pozostać pod nadzorem medycznym (lekarza lub pielęgniarki) do czasu pełnego powrotu świadomości. W bezpośrednim okresie po znieczuleniu nadzoruje się u pacjenta również czynność oddychania i krążenia krwi. Po stwierdzeniu, że jest ona prawidłowa, pacjent z pozycji leżącej może przejść do pozycji siedzącej, a po krótkiej obserwacji, jeśli pacjent toleruje tę pozycję, może podjąć próbę chodzenia. Przeważnie przez okres około godziny, pacjent powinien przebywać pod nadzorem medycznym, potem dopiero może udać się do domu, jeżeli badanie diagnostyczne było wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Ponieważ większość stosowanych w czasie znieczulenia środków eliminowana jest z ustroju przez długi czas, pacjent nie powinien przez 24 godziny pozostawać sam, a do domu winien być odprowadzony przez odpowiedzialną osobę. Pacjent nie może przez co najmniej 24 godziny prowadzić samochodu i innych pojazdów, ani też obsługiwać maszyn. Te same rygory obowiązują osoby, u których zastosowano sedację lub podawano ogólnie silne środki przeciwbólowe jak np. morfina, dolantyna, itp.
Po znieczuleniu ogólnym należy rozpocząć picie i jedzenie zgodnie z zaleceniami personelu, gdy pacjent jest wystarczająco wybudzony i nie ma przeciwwskazań związanych z wykonanym zabiegiem. Początkowo lepiej unikać obfitych posiłków.
Po znieczuleniu miejscowym możliwość spożywania pokarmów i napojów zależy od miejsca znieczulenia oraz rodzaju wykonanego badania. Pacjent po znieczuleniu ogólnym, a także po podaniu środków uspokajających czy przeciwbólowych, może odczuwać zawroty głowy, szczególnie przy zmianie pozycji, oraz nudności.
Możliwe powikłania po znieczuleniu
Każde znieczulenie, szczególnie znieczulenie ogólne, wiąże się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych i powikłań. Nowoczesne metody znieczulenia, ciągłe monitorowanie stanu pacjenta oraz specjalistyczny nadzór pozwalają ograniczyć ryzyko i szybko reagować, gdy pojawi się problem.
W razie wystąpienia po znieczuleniu wymiotów należy wstrzymać się od przyjmowania pokarmów i picia, aż do ustąpienia dolegliwości. Uporczywe wymioty są wskazaniem do zastosowania leków, których przyjmowanie jednak powinno być zlecone przez lekarza wykonującego znieczulenie.
W razie wystąpienia innych dolegliwości należy porozumieć się z anestezjologiem lub lekarzem wykonującym znieczulenie.
Opracowano na podstawie:
prof. dr hab. med. Janina Suchorzewska
Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych
„Encyklopedia Badań Medycznych”
Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996