Określenie - Rozpowszechnienie osteoporozy - Budowa i funkcje tkanki kostnej - Co ma wpływ na masę kostną? - Czynniki ryzyka wystąpienia osteoporozy - Przyczyny i rodzaje osteoporozy - Objawy kliniczne osteoporozy - Osteoporoza u mężczyzn - Osteoporoza a inne częste przyczyny niskiej masy kostnej - Rozpoznanie osteoporozy - Profilaktyka osteoporozy - Leczenie osteoporozy - Monitorowanie skuteczności leczenia

opracowanie: lek. med. Mariusz Kazmirowicz
Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii
Akademia Medyczna w Gdańsku

LECZENIE OSTEOPOROZY

Niezależnie od metody istnieje jeden praktyczny cel leczenia osteoporozy. Jest nim zmniejszenie ryzyka złamań oraz zapobieganie kolejnym tego typu komplikacjom.

Dodatkowe działania to:

  • eliminacja bólów kostnych (zwyrodnienia, złamania)
  • leczenie ortopedyczne i /lub chirurgiczne
  • leczenie powikłań narządowych związanych z osteoporozą

Standardy postępowania w osteoporozie określają sytuacje, w których leczenie jest niezbędne a są to:

  • przebyte złamania po niewielkim urazie, zwłaszcza dotyczące kręgów, nadgarstka oraz nasady bliższej kości udowej.
  • osoby bez złamań ale obciążone jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka z masą kostną oznaczoną metodą densytometrii, przekraczającą minus 2,5 T-score w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub w nasadzie bliższej kości udowej
  • choroby ogólnoustrojowe przebiegające z nasilona osteoporozą

Rutynowym postępowaniem terapeutycznym jest stosowanie odpowiednich kombinacji leków, uzupełniających się pod względem działania, które obejmuje dwa zasadnicze mechanizmy:

  • hamowanie aktywności komórek odpowiedzialnych za niszczenie kości (osteoklastów)
  • pobudzanie aktywności komórek odbudowujących kość (osteoblastów)
  • preparaty wapnia

    Wapń i jego związki powinny być stosowane w każdym przypadku osteoporozy. Wyrównanie niedoborów tego pierwiastka zapobiega procesowi odwapnienia kości (resorpcji) nasilanego przez wydzielany reaktywnie przez przytarczyce parathormon (PTH).

    W przypadku osteoporozy organizmowi należy dostarczyć dziennie minimum 1200 mg wapnia bądź to z pokarmem bądź też uzupełniając niedobór, stosując preparaty doustne.

    Wśród nich najlepsze są te, które zawierają węglan lub cytrynian wapnia ponieważ wchłaniają się one w odpowiednio dużej ilości z przewodu pokarmowego i zawierają dużą ilość wapnia elementarnego w przeliczeniu na całą cząsteczkę.

    Lekiem z wyboru jest w Polsce węglan wapnia (Calcium Carbonicum)

    Stosowane preparaty zawierają 200, 300, 400, 500, 600 i 1200 mg wapnia elementarnego. Są dostępne w postaci tabletek, tabletek musujących, proszków, granulatów. Niektóre z nich występują w połączeniu z witaminą D-3.

    Węglan wapnia w osteoporozie zmniejsza ryzyko złamań zwłaszcza, gdy stosowany jest razem z witaminą D 3.

    Powinien być stosowany profilaktycznie.

    Związki wapnia mogą działać zapierająco co obserwuje się nierzadko w wieku podeszłym. Należy wówczas stosować preparaty mieszane, wapniowo-magnezowe lub dodać magnez o czym powinien zadecydować lekarz.

  • witamina D-3 i pochodne

    Witaminy z grupy D przypominają swą strukturą męskie i żeńskie hormony płciowe i podobnie jak one są dla organizmu niezbędne. Witamina D-3 wzmaga wchłanianie wapnia i fosforanów z jelit, pobudza syntezę składników kości oraz hamuje wydzielanie parathormonu.

    W ustroju jest magazynowana w wątrobie i tkance tłuszczowej jako tzw. kalcidiol. Jego ilość stanowi pulę zapasową tej witaminy w organizmie.

    Rutynowo stosuje się witaminę D-3 jako oddzielny preparat w dawkach, które indywidualnie ustala lekarz zwykle jest to 400 lub 800 IU na dobę.

    Dostępne w Polsce witaminy zawierają 400, 500 i 1000 j. międzynarodowych. Alfa-kalcidiol (bardziej aktywna postać witaminy D-3) jest dostępny w dawkach po 0,25 i 1,0 mikrogramów.

    Warto w tym miejscu zaznaczyć, że istnieje sezonowa zmienność zapotrzebowania zarówno na wapń jak i na witaminę D-3. W okresie lata przy większym nasłonecznieniu organizm wytwarza większe ilości witaminy D-3 w skórze pod wpływem promieni nadfioletowych co wiąże się z większą pulą wapnia w ustroju. Podczas jesieni i w zimie przy mniejszym w warunkach klimatu umiarkowanego nasłonecznieniu może wystąpić względny niedobór tych związków, wobec czego ich spożycie w tym czasie powinno być większe.
    W wybranych przypadkach np. w wieku podeszłym czy w jawnej niewydolności nerek należy rozważyć zastosowanie bardziej aktywnych postaci witaminy D-3 o silniejszym działaniu. Mamy do dyspozycji 2 preparaty: kalcitriol oraz alfa-kalcidiol, z których ten ostatni jest bardziej dostępny i tańszy.

    Przyjmowanie aktywnych postaci witaminy D-3 wiąże się z koniecznością okresowego oznaczania poziomu wapnia we krwi pod kątem dostosowania dawek leku. Tego typu terapia wymaga ścisłej współpracy ze specjalistą.

  • estrogeny

    Są to tzw. żeńskie hormony płciowe, produkowane głównie w gruczołach płciowych oraz nadnerczach zarówno u kobiet jak i (w mniejszych ilościach) u mężczyzn.

    Zakres biologicznego działania estrogenów wykracza daleko poza układ rozrodczy. Obecnie zwraca się szczególną uwagę na ich właściwości regulujące krążenie krwi oraz stabilizujące tkankę kostną.

    Korzystne działanie estrogenów na kość wynika stąd, ze hamują one aktywność komórek kościogubnych i tym samym promują tworzenie nowej kości. Współczesne badania dowiodły, że estrogeny w znaczący sposób zmniejszają ryzyko złamań, zwłaszcza w obrębie kręgów i szyjki kości udowej.

    Można wykazać, że już po 4 miesiącach ich stosowania zwiększa się ilość tkanki kostnej oceniana metodą densytometrii.

    Estrogeny są lekami z wyboru w profilaktyce utraty masy kostnej u kobiet w okresie menopauzy.

    Istnieje szereg preparatów różniących się dawką, strukturą chemiczną i sposobem podawania. W osteoporozie zaleca się stosowanie 17-β-estradiolu identycznego z powstającym w organizmie. Dostępne leki podaje się doustnie (8 zarejestrowanych preparatów) lub stosuje w postaci plastrów (9 zarejestrowanych preparatów).

    Wybór drogi podania leku zależy przede wszystkim od współistnienia innych schorzeń lub sytuacji (np. palenie tytoniu) modyfikujących działanie leku.

    Biorąc pod uwagę fakt, zasadniczym wskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zastępczej jest menopauza, leczenie estrogenami wymaga dodatkowego stosowania innych hormonów tj. progestagenów w większości przypadków (zrównoważenie wpływu estrogenów na układ rozrodczy). Istnieją preparaty łączone, zawierające oba typy hormonów.

    Stosowanie hormonów oprócz hamowania tempa utraty masy kostnej, przywraca w większości przypadków prawidłowy cykl miesiączkowy, zmniejsza ryzyko miażdżycy oraz korzystnie wpływa na jakość życia kobiety.

    Ujemne strony hormonoterapii wiążą się z większym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym oraz możliwością rozwoju zmian rozrostowych w narządzie rodnym i gruczole piersiowym.

    W każdym przypadku lekarz specjalista określi rodzaj i dawkę leków oraz rozważy wspólnie z pacjentem sumę korzyści i ewentualnych mankamentów takiego postępowania.

  • wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych (SERM)

    Standardy postępowania w osteoporozie wymieniają tą grupę leków jako alternatywę dla klasycznej hormonalnej terapii zastępczej. Nie wchodząc w szczegóły należy powiedzieć, że preparaty z tej grupy mają pewne działanie hamujące utratę masy kostnej a są pozbawione większości niekorzystnych wpływów estrogenów w odniesieniu do struktur poza kostnych. Najbardziej obiecującym lekiem w tej grupie jest Raloxifen, który w Stanach Zjednoczonych został zarejestrowany do prewencji osteoporozy.

  • tibolon (Livial)

    Ten syntetyczny preparat najbardziej w swoim działaniu zbliżony jest do naturalnych estrogenów. Posiada również właściwości progestagrnów, androgenów oraz hamujące gonadotropiny (hormony przysadki mózgowej pobudzające gruczoły płciowe). Może być stosowany razem z węglanem wapnia, vitaminą D-3 i Alendronianem w osteoporozie pomenopauzalnej zamiast estrogenów. Zwykle wystarcza dawka 2,5 mg.

  • androgeny i progestageny

    Męskie hormony płciowe (androgeny), do których należy m.in. testosteron zapobiegają osteoporozie dzięki własnemu działaniu anabolicznemu. Wskazania do ich podania istnieją wtedy, gdy stwierdza się niedobór testosteronu połączony z zaburzeniami potencji, osłabieniem siły mięśniowej oraz niską masą kostną w densytometrii. Objawy takie z reguły świadczą o andropauzie (męski odpowiednik menopauzy).

    Progestageny to hormony regulujące cykl miesiączkowy i kontrolujące ciążę. Syntetyczne pochodne wywodzące się od 19-nortestosteronu np. noretisteron wywierają wyraźne działanie ochronne na kość i powinny być stosowane w ramach klasycznej hormonalnej terapii zastępczej razem z estrogenami.

    Istnieje kilka preparatów zawierających zarówno estradiol jak i progestageny co znacznie ułatwia ich stosowanie.

  • kalcytonina

    Ten hormon powstaje w specjalnych komórkach tarczycy (tzw. komorki C) w odpowiedzi na podwyższony poziom wapnia we krwi. Pod jego wpływem zmniejsza się uwalnianie wapnia z kości, nasila się synteza aktywnej postaci witaminy D 3 w nerkach, spada poziom parathormonu a nadmiar wapnia we krwi zostaje wydalony z moczem. Kalcytonina jest jedynym hormonem działającym bezpośrednio na komórkę kościogubną. Posiada ponadto własne działanie przeciwbólowe.

    Kalcytonina wykazuje skuteczność przeciwzłamaniową zwłaszcza w stosunku do kręgosłupa chociaż jest ona mniejsza niż analogiczne właściwości estrogenów lub bifosfonianów.

    Jest również bardzo użytecznym lekiem przeciwbólowym w przypadkach świeżych złamań trzonów kręgów.

    Wskazania do podania kalcytoniny istnieją w osteoporozie menopauzalnej, posterydowej, złamaniach kostnych, bólach kości pochodzenia nowotworowego i innych.

    W osteoporozie kalcytonina jest obecnie lekiem drugiego rzutu, stosowanym razem z wapniem, witaminą D-3 oraz hormonalną terapią zastępczą.

    W Polsce dostępnych jest obecnie 5 zarejestrowanych preparatów kalcytoniny.

    Najczęściej stosuje się syntetyczne preparaty podawane w aerozolu donosowym lub w wybranych przypadkach w iniekcjach domięśniowych, standardowo przez okres trzech miesięcy z następową trzymiesięczną przerwą.

  • bifosfoniany

    Charakterystyczną cechą tej grupy leków jest ich podobieństwo do występujących w kościach naturalnych pirofosforanów decydujących o prawidłowej mineralizacji szkieletu. Po podaniu doustnym bifosfoniany wbudowywują się w strukturę kości, trwale ją spajając. Mają również wpływ na wszystkie stadia rozwojowe osteoklastów (komórek kościogubnych).

    Nie podlegają przemianie w ustroju i są obecnie uważane za najsilniejsze leki hamujące ubytek kości (działanie antyresorpcyjne).

    Standardy postępowania w osteoporozie zalecają stosowanie bifosfonianów zarówno w profilaktyce (uzupełniająco) , jak i w leczeniu - w tym drugim przypadku są to leki pierwszego rzutu razem z wapniem i witaminą D 3.

    Obecnie dostępne na rynku są trzy generacje tych leków z tego w osteoporozie mają zastosowanie bifosfoniany drugiej generacji a zwłaszcza Alendronian.

    Wskazania do podania bifosfonianów:

    • osteoporoza menopauzalna przy przeciwwskazaniach do hormonalnej terapii zastępczej.
    • brak akceptacji dla hormonalnej terapii zastępczej i objawy uboczne tejże.
    • uzupełnienie hormonalnej terapii zastępczej (efekt wzajemnie korzystny, synergistyczny)
    • endometrioza leczona analogami Gn-RH (hormon podwzgórza wpływający na gruczoły płciowe)
    • osteoporoza przy długotrwałym stosowaniu sterydów
    • osteoporoza w przebiegu zapalnych chorób narządu ruchu (reumatoidalne zapalenie stawów).
    • osteoporoza u mężczyzn
    • zapobieganie osteoporozie pomenopauzalnej
    • zapobieganie i leczenie miejscowej utraty kości (tzw. osteoliza) po wszczepieniu protez (staw biodrowy)
    • choroby nowotworowe z przerzutami do kości
    • niektóre bardzo rzadkie genetycznie uwarunkowane choroby kości.

    Przy stosowaniu tych leków należy zadbać o prawidłową podaż wapnia tak, aby jego poziom był w normie. Jeśli istnieje jego niedobór lub niedobór witaminy D 3 (osteomalacja) to należy wstrzymać się ze stosowaniem bifosfonianów (do czasu wyrównania).
    Pewne środki ostrożności istnieją również w przypadku niektórych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego.

  • inne środki

    Możliwe jest zastosowanie dodatkowych środków farmakologicznych, wśród których należy wymienić związki flawonowe, leki moczopędne tzw. tiazydy, fluor, parathormon, hormon wzrostu. Współczesne standardy leczenia osteoporozy nie przewidują ich rutynowego stosowania a w przypadku niektórych z nich istnieje konieczność dalszych badań ze względu na ich potencjalną skuteczność i korzystne działanie ogólnoustrojowe. (np. hormon wzrostu).


  • >> Monitorowanie skuteczności leczenia