opracowanie: lek. med. Mariusz Kazmirowicz
Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii
Akademia Medyczna w Gdańsku

Istnieje szereg metod pomocnych w diagnozie tej choroby. Najczęściej sięga się po badania biochemiczne, głownie oznaczenia parametrów krwi i moczu, odzwierciedlające stopień tworzenia i niszczenia kości oraz badania obrazowe, oceniające strukturę kości.

testy biochemiczne

Wykonując je warto pamiętać, że w przypadku niepowikłanej osteoporozy w większości przypadków otrzymamy z laboratorium wyniki mieszczące się w zakresie normy.

Dla celów praktycznych oraz w różnicowaniu przyczyn niskiej masy kostnej wystarczą następujące badania:

- poziom wapnia we krwi
- poziom fosforu we krwi
- poziom wapnia w moczu
- poziom fosfatazy zasadowej we krwi

Wapń we krwi

Występuje głównie w kościach (80 %) oraz we krwi i płynach ustrojowych (20 %). We krwi może istnieć w formie związanej z białkami lub w stanie wolnym. Optymalne zakresy normy dla tego pierwiastka wynoszą:

2,0 - 2,5 mmol/litr lub
4,0 - 5,0 mEq/litr lub
8,0 - 10,0 mg/100 ml.

Przy ocenie stężenia wapnia we krwi należy oznaczyć również poziom białka a zwłaszcza albuminy.

Niski poziom wapnia dowodzi zaawansowanej osteoporozy, dużych niedoborów pokarmowych lub osteomalacji. Podwyższony poziom wapnia może wystąpić w przebiegu nadczynności przytarczyc, nadmiarze witaminy D-3 oraz w wielu innych stanach, których diagnozą zajmie się lekarz.

Fosfor we krwi

Organizm człowieka zawiera od 11 do 14 g fosforu co stanowi około 1 % masy ciała. Aż 85 % ilości tego pierwiastka znajduje się w kosciach, 6 % w mięśniach, reszta w pozostałych tkankach i narządach. Podobnie jak wapń, fosfor występuje we krwi w postaci wolnej (jako anion fosforanowy) lub związanej (białka, estry).

Stężenie fosforu jako anionu nieorganicznego we krwi wynosi 0,9 - 1,6 mmol/ litr lub 2,8 - 5 mg/ 100ml.

Z zaburzeniami poziomu fosforu mamy najczęściej do czynienia w przebiegu niewydolności nerek lub nieprawidłowej czynności przytarczyc. W przebiegu typowej osteoporozy nie obserwujemy znaczących wahań poziomu tego pierwiastka.

Wapń w moczu (zbiórka dobowa)

Wapń jest dla organizmu cennym pierwiastkiem i dlatego prawie cała jego ilość wchłonięta z przewodu pokarmowego zostaje w ustroju a znaczącą rolę obok hormonów "wapniowych" odgrywają tu nerki. W normalnych warunkach ilość wapnia wydalanego z moczem w ciągu doby nie powinna przekraczać 250-300 mg czyli 2,5 - 6,2 mmol/dobę.

Zwiększenie wydalania ma miejsce w nadczynności przytarczyc oraz w sytuacji nadmiaru wapnia w ustroju. Gdy wapnia jest zbyt mało jego wydalanie drogą nerek wyraźnie się obniża.

Fosfataza alkaliczna we krwi

Jest to białko o aktywności enzymatycznej, biorące udział w przemianie fosforanów (hydroliza reszt fosforanowych). Występuje w wielu tkankach organizmu m.in. w kościach, wątrobie, nerkach, jelitach, łożysku. Jego aktywność zwiększa się, gdy powstaje nowa tkanka kostna lub gdy kość ulega uszkodzeniu np. złamaniu czy zaburzeniach jej tworzenia.

Wartości prawidłowe wynoszą u dorosłych 20 - 70 IU/litr.

Dodatkowe badania

Istnieje szereg innych oznaczeń biochemicznych dostępnych w diagnostyce osteoporozy. Są to badania uzupełniające i wykonywane w celach naukowych lub w ściśle określonych sytuacjach. Celowość takich oznaczeń powinien określić lekarz specjalista.

Przykładowo można wymienić:

- izoenzym kostny fosfatazy alkalicznej
- osteokalcyna osoczowa
- propeptyd kolagenu typu I
- hydroksyprolina we krwi i moczu
- N - końcowy telopeptyd kolagenu
- C - końcowy telopeptyd kolagenu
- pirydynolidyna
- parathormon we krwi (PTH)
- 25-hydroksy kalciferol we krwi (pochodna witaminy D-3)

badania obrazowe

Obecnie sięga się po nie coraz częściej ze względu na ich dostępność i stosunkowo niewielkie koszty niektórych z nich. Zawsze należy mieć na uwadze fakt, że nie można rozpoznać osteoporozy wyłącznie na podstawie badań obrazowych.

Zdjęcia przeglądowe kości (kręgosłup, kości przedramienia, staw biodrowy).

Prześwietlenia kości czyli popularny rentgen (rtg) są od dawna wykonywanym i najtańszym badaniem obrazowym. Ich zaletą jest dobra na ogół jakość techniczna obrazu, prostota wykonania, powtarzalność oraz łatwość w uwidacznianiu złamań. Zasadniczą wadą jest to, że wyraźne ubytki osteoporotyczne widać dobrze dopiero wtedy, gdy ubytek masy kostnej przekroczy 30 %.

U osób w podeszłym wieku gdzie często współistnieją choroby zwyrodnieniowe stawów to badanie ma ograniczoną wartość.

Oceny obrazu rtg powinien dokonać lekarz specjalista, najlepiej radiolog.

Osteodensytometria

Stosowana w kilku wariantach technicznych (najczęściej tzw. DXA) stała się obecnie najpopularniejszym badaniem diagnostycznym w osteoporozie. Densytometria ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenikających tkankę kostną. Na tej podstawie komputer tworzy dwuwymiarowy obraz trójwymiarowej struktury kości, określając jej gęstość objętościową i powierzchniową.



Kolorowy wykres jaki otrzymuje się na wydruku zawiera aktualną informację o gęstości tkanki kostnej w wybranym miejscu pomiaru, którym najczęściej jest:

- kręgosłup w odcinku lędźwiowym
- dystalny (dalszy) odcinek przedramienia
- proksymalny (bliższy) odcinek kości udowej

Wartości liczbowe wyrażone w gramach na centymetr kwadratowy odniesione są do wartości normalnych dla kości w okresie jej największej masy (30 - 35 rok życia) oraz do normy odpowiedniej dla danego wieku.
W pierwszym przypadku mówimy o tzw. wskaźniku T - score a w drugim odpowiednio Z - score.

Badanie densytometryczne stało się podstawą do opracowania przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) definicji osteoporozy, uwzględniającej zmienność gęstości tkanki kostnej - BMD (ang. bone mass density) wyrażoną matematycznie jako odchylenie standardowe - SD (ang. standard deviation) od wartości T - score, niezależnej od wieku.

Zgodnie z powyższym wyróżnia się:

- normę (normopenię)		gdy BMD waha się w zakresie +/- 1 SD
- osteopenię (stadium przed osteoporozą)		gdy BMD waha się w zakresie od - 1 do - 2,5 SD
- osteoporozę		gdy BMD przekracza wartość - 2,5 SD
- osteoporozę zaawansowaną		gdy powyższej wartości towarzyszy co najmniej jedno złamanie typowe dla osteoporozy.

Badanie metodą osteodensytometrii powinno się wykonać w następujących sytuacjach:

- obecność istotnych czynników ryzyka osteoporozy
- choroby w przebiegu których występuje osteoporoza
- radiologiczne cechy ubytku masy kostnej
- obecność złamań osteoporotycznych w wywiadzie
- osteoporoza u członków rodziny
- menopauza, andropauza
- monitorowanie leczenia w odniesieniu do gęstości masy kostnej (BMD)

O czym warto pamiętać wykonując badanie densytometryczne.

• aby wiarygodnie ocenić rozległość i stopień ubytku tkanki kostnej należy zawsze oceniać kręgosłup w odcinku
• lędźwiowym (poziom L1 - L4 lub L2 - L4) oraz bliższy odcinek kości udowej. Tylko na podstawie pomiaru w tych miejscach lekarz może podjąć właściwą decyzję dotyczącą leczenia.
• u osób w wieku podeszłym najlepiej badać gęstość tkanki kostnej w kilku miejscach bliższego odcinka kości
• udowej (szyjka, krętarz, tzw. trójkąt Warda) ponieważ dają one wiarygodną ocenę obu typów kości tzn. kości
• korowej i beleczkowej.
• w monitorowaniu postępów leczenia wystarczy obraz kości przedramienia ale nie można w ten sposób ocenić
• dynamiki zmian w innych częściach ciała.
• w przebiegu niektórych chorób narządu ruchu badanie metodą densytometrii może być niewiarygodne
• w przypadkach osteomalacji oraz u dzieci warto wykonać densytometrię całego ciała
• prawidłowy wynik tego badania nie wyklucza istnienia zaburzeń w tkance kostnej

Mimo, że do wykonania tego badania nie jest wymagane skierowanie od lekarza to jednak oceny obrazu kości powinien zawsze dokonać specjalista.

Ilościowa ultrasonografia (QUS)

Jest to wariant badania ultradźwiękowego określający stopień penetracji ultradźwięków w stosunku do kości i na tej podstawie oceniający ich jakość (a nie ilość). Można tą metodą badać w zasadzie wszystkie kości z nieco gorszą precyzją niż densytometria. Nie nadaje się do oceny osób z cukrzycą i pacjentów w wieku podeszłym ale jest użyteczne dla celów przesiewowych (skrining). Badać należy wówczas kość piętową.

Ocena stopnia osłabienia szerokopasmowej wiązki ultradźwięków (BUA) daje porównywalne wyniki jak badanie gęstości kostnej w obszarze kręgosłupa metodą densytometrii.

Ilościowa tomografia komputerowa (QCT)

Jest to bardzo dokładne badanie wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie w bardzo niewielkiej dawce. Uzyskane pomiary są komputerowo przetwarzane na obraz i jednocześnie porównywane ze wzorcem jakim jest dla tkanki kostnej fosforan potasu (K2HPO).

Zaletą tej metody jest dokładniejsze odwzorowanie struktur kostnych w układzie trójwymiarowym w porównaniu z densytometrią i możliwość oceny nawet pojedynczych beleczek kostnych. Mankamentami badania są jego mniejsza dostępność i większa cena.

Biopsja tkanki kostnej

W tej metodzie diagnostycznej ocenia się pod mikroskopem materiał tkanki kostnej uzyskany drogą nakłucia wybranej części szkieletu (zwykle kość biodrowa). Badanie wykowywane jest wyłącznie ze ściśle określonych przez lekarza wskazań i z reguły służy różnicowaniu rzadkich chorób kości. Jako jedyne daje rzeczywisty wgląd w strukturę tkanki kostnej ale ze względu na inwazyjność i powyższe ograniczenia nie należy do badań rutynowych.