Osteoporoza

Osteoporoza osłabia kości i zwiększa ryzyko złamań nawet po niewielkim urazie. Choroba długo może nie dawać objawów, dlatego znaczenie mają ocena indywidualnego ryzyka, właściwie dobrane badania oraz profilaktyka obejmująca ruch, dietę i zapobieganie upadkom.

Osteoporoza jest chorobą szkieletu, w której zmniejsza się wytrzymałość kości, a ryzyko złamań wzrasta. Wiąże się to zarówno z obniżeniem gęstości mineralnej kości, jak i pogorszeniem jakości ich struktury.

Choroba najczęściej dotyczy kobiet po menopauzie i starszych mężczyzn. Może jednak występować także u młodszych osób, zwłaszcza w związku z innymi chorobami lub stosowaniem leków wpływających na kości. Osteoporoza związana z ciążą i laktacją występuje bardzo rzadko.

Kość jest żywą tkanką, która przez całe życie ulega przebudowie: stara tkanka jest usuwana, a w jej miejscu powstaje nowa. W dzieciństwie i młodości przeważa tworzenie kości, natomiast z wiekiem, szczególnie po menopauzie, utrata tkanki kostnej może przyspieszać. Na przebudowę kości wpływają między innymi hormony, sposób żywienia, aktywność fizyczna, choroby i przyjmowane leki.

• Odpowiednia podaż wapnia, witaminy D i białka pomaga utrzymać zdrowie kości.
• Hormony, między innymi estrogeny, androgeny i parathormon, wpływają na tempo przebudowy kości.
• Ćwiczenia obciążające kości i wzmacniające mięśnie wspierają sprawność układu kostnego.
• Palenie, nadmierne spożycie alkoholu, niedowaga i długotrwałe unieruchomienie zwiększają ryzyko złamań.

Wapń jest niezbędny do prawidłowego działania układu nerwowego, mięśni i wielu innych procesów, a jego głównym magazynem są kości. Organizm utrzymuje stężenie wapnia we krwi w wąskim zakresie. Gdy podaż lub wchłanianie wapnia są niewystarczające, może zwiększyć się jego uwalnianie z kości.

Szczytowa masa kostna jest osiągana zwykle we wczesnej dorosłości. Im wyższa jest masa kostna zbudowana w młodości i im wolniej ubywa jej później, tym mniejsze ryzyko osteoporozy. Znajomość czynników ryzyka pomaga odpowiednio wcześnie zaplanować profilaktykę, diagnostykę lub leczenie.

Czynniki ryzyka osteoporozy

Do najważniejszych czynników zwiększających ryzyko osteoporozy i złamań należą:

• przebyte złamanie po niewielkim urazie, szczególnie niedawne złamanie kręgu lub biodra,
• złamanie biodra u jednego z rodziców lub rodzinne występowanie osteoporozy,
• starszy wiek, menopauza, przedwczesna menopauza lub niedobór hormonów płciowych,
• niska masa ciała, niedożywienie, zaburzenia odżywiania oraz niedobór wapnia, białka lub witaminy D,
• palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu,
• mała aktywność fizyczna, długotrwałe unieruchomienie i częste upadki,
• długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów oraz niektórych innych leków wpływających na metabolizm kości,
• choroby przewodu pokarmowego i zaburzenia wchłaniania, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła choroba nerek, nadczynność tarczycy lub przytarczyc oraz niektóre choroby nowotworowe.

Obecność jednego czynnika nie oznacza, że dojdzie do osteoporozy. Ryzyko należy oceniać łącznie, biorąc pod uwagę wiek, przebyte złamania, gęstość mineralną kości i prawdopodobieństwo upadku.

Osteoporoza jako problem zdrowotny

Osteoporoza jest ważnym problemem zdrowotnym, ponieważ jej częstość rośnie wraz z wiekiem społeczeństwa. Złamania niskoenergetyczne, zwłaszcza kręgów i biodra, mogą prowadzić do przewlekłego bólu, utraty sprawności i samodzielności, a także zwiększać ryzyko kolejnych złamań.

Wiele osób nie wie o chorobie do czasu pierwszego złamania. Dlatego istotne jest rozpoznawanie czynników ryzyka, właściwa diagnostyka po złamaniu i wdrażanie leczenia u osób, u których prawdopodobieństwo następnego złamania jest wysokie.

Zapobieganie osteoporozie

O zdrowie kości warto dbać od dzieciństwa, gdy powstaje szczytowa masa kostna, aż po późną dorosłość. Profilaktyka obejmuje zbilansowaną dietę, odpowiednią podaż wapnia, białka i witaminy D, regularne ćwiczenia obciążające kości i wzmacniające mięśnie, utrzymywanie prawidłowej masy ciała oraz unikanie palenia i nadmiernego spożycia alkoholu.

U osób starszych równie ważne jest ograniczanie ryzyka upadków: ocena wzroku i leków, właściwe obuwie, dobre oświetlenie mieszkania, usunięcie przeszkód z podłogi oraz ćwiczenia równowagi. Osoby z czynnikami ryzyka powinny omówić z lekarzem potrzebę oceny ryzyka złamań i wykonania badania DXA.

Jak dbać o kości?

1. Stosuj zbilansowaną dietę zawierającą źródła wapnia, białka i witaminy D.
2. Suplementy wapnia lub witaminy D przyjmuj po ocenie diety, ryzyka niedoboru i zaleceń lekarza; nie zastępują one leczenia osteoporozy.
3. Utrzymuj prawidłową masę ciała i unikaj niedowagi.
4. Regularnie wykonuj ćwiczenia obciążające kości, wzmacniające mięśnie i poprawiające równowagę, dostosowane do sprawności.
5. Nie pal i ogranicz spożycie alkoholu.
6. Zmniejsz ryzyko upadku:
   • zadbaj o dobre oświetlenie i usuń luźne przewody oraz dywaniki z ciągów komunikacyjnych,
   • zamontuj uchwyty i zastosuj maty antypoślizgowe w łazience,
   • noś stabilne obuwie z podeszwą o dobrej przyczepności,
   • korzystaj z poręczy na schodach,
   • skonsultuj nawracające zawroty głowy, zaburzenia równowagi lub częste upadki.
7. Po złamaniu spowodowanym niewielkim urazem poproś o ocenę ryzyka kolejnych złamań.
8. Jeśli przewlekle przyjmujesz leki, zapytaj lekarza, czy mogą wpływać na kości.

Objawy osteoporozy

Osteoporoza zwykle nie powoduje objawów, dopóki nie dojdzie do złamania. Złamanie może powstać po upadku z wysokości własnego ciała, niewielkim uderzeniu, a w przypadku kręgów nawet podczas schylania, podnoszenia przedmiotu lub kaszlu.

Najczęstsze złamania osteoporotyczne dotyczą:

• kręgów,
• bliższego końca kości udowej, czyli okolicy biodra,
• nadgarstka,
• bliższego końca kości ramiennej i innych kości.

Złamanie kręgu może powodować nagły lub przewlekły ból pleców, utratę wzrostu i pogłębienie kifozy, czyli pochylenie sylwetki. Część złamań kręgów przebiega jednak bez wyraźnych dolegliwości i zostaje wykryta przypadkowo.

Złamanie biodra jest poważnym urazem, który zwykle wymaga leczenia operacyjnego i rehabilitacji. Może prowadzić do utraty sprawności i samodzielności. Każde złamanie niskoenergetyczne zwiększa ryzyko kolejnego, dlatego powinno być sygnałem do oceny przyczyn i wdrożenia profilaktyki wtórnej.

Diagnostyka osteoporozy

Densytometria

Podstawowym badaniem gęstości mineralnej kości jest centralna densytometria DXA, wykonywana najczęściej w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i biodra. Jest to badanie bezbolesne, trwające zwykle od kilku do kilkunastu minut i wykorzystujące bardzo małą dawkę promieniowania.

Wynik zawiera między innymi:

• T-score – porównanie z wartością referencyjną dla zdrowych młodych dorosłych; służy do klasyfikacji densytometrycznej głównie u kobiet po menopauzie i mężczyzn w wieku co najmniej 50 lat,
• Z-score – porównanie z osobami w podobnym wieku i tej samej płci; stosowane przede wszystkim u młodszych dorosłych i dzieci.

Wartość T-score nie większa niż −2,5 w odpowiednim miejscu pomiaru spełnia densytometryczne kryterium osteoporozy. O rozpoznaniu i leczeniu nie decyduje jednak sam wynik DXA. Lekarz uwzględnia także przebyte złamania, wiek, choroby, leki oraz całkowite ryzyko złamania, niekiedy obliczane za pomocą narzędzia FRAX.

Badanie wykonuje się wtedy, gdy jego wynik może wpłynąć na postępowanie. Nie ma jednej granicy wieku odpowiedniej dla wszystkich osób ani potrzeby rutynowego rozpoczynania densytometrii u każdego po 45. roku życia.

Inne metody diagnostyczne

• RTG, obrazowanie boczne kręgosłupa lub ocena złamań kręgów w aparacie DXA pomagają wykrywać istniejące złamania, ale zwykłe zdjęcie rentgenowskie nie służy do pomiaru BMD.
• Ilościowa tomografia komputerowa (QCT) może mierzyć gęstość przestrzenną kości, lecz jest stosowana rzadziej i zwykle wiąże się z większą dawką promieniowania.
• Ilościowa ultrasonografia kości piętowej może wspierać ocenę ryzyka złamania, ale nie zastępuje centralnego DXA w rozpoznawaniu ani monitorowaniu osteoporozy.
• Badania krwi i moczu pomagają wykryć niedobór witaminy D, zaburzenia gospodarki wapniowej oraz wtórne przyczyny utraty kości.

Pełna ocena łączy wywiad, badanie pacjenta, ryzyko upadków, wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych oraz, gdy jest wskazana, densytometrię.

Osteoporoza a dieta

Optymalnie i właściwie zbilansowana dieta powinna dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych i mineralnych. Zapotrzebowanie na składniki pokarmowe jest uzależnione od płci, wieku i trybu życia. Nie jest prawdą, że istnieje jedna idealna dieta, która byłaby odpowiednia dla wszystkich i w pełni realizowałaby potrzeby żywieniowe każdego z nas. Inne oczekiwania dietetyczne ma wzrastający i szybko zmieniający się organizm dziecka, a inne rozwinięte ciało osoby dorosłej.

Osteoporoza należy do grupy chorób, w których dieta ma olbrzymie znaczenie. Wiedza, że sposób odżywiania się może mieć wpływ na czas ujawnienia się i tempo rozwoju osteoporozy jest naszą potężną bronią. Należy tylko umieć odpowiednio ją wykorzystać. Podczas konstruowania modelu odżywiania, który ma chronić przed osteoporozą, obowiązują ogólne zasady żywienia racjonalnego. Szczególny nacisk kładzie się jednak na spożywanie pokarmów bogatych w wapń i witaminę D, natomiast zaleca się ograniczanie tych produktów, które nie służą naszym kościom. Szczegółowe dane na ten temat będą przedstawione niżej.

Wapń w diecie

Wapń jest pierwiastkiem należącym do grupy tzw.makroelementów i odpowiada za wiele ważnych funkcji organizmu człowieka. Wapń jest podstawowym składnikiem mineralnym, niezbędnym do utrzymania równowagi elektrolitowej organizmu i prawidłowego funkcjonowania wielu mechanizmów regulacyjnych. Stanowi podstawowy składnik tkanki kostnej, odpowiada za rozwój zębów, warunkuje prawidłowe przewodnictwo nerwowe i kurczliwość mięśni. Jest niezbędnym czynnikiem biorącym udział w procesie krzepnięcia krwi. Stymuluje mechanizmy obronne organizmu. Jego niedobór prowadzi w pierwszym rzędzie do zaburzeń nerwowo-mięśniowych i demineralizacji kości.

Zapotrzebowanie na wapń jest zmienne i zależy przede wszystkim od płci i wieku. Istnieją okresy w życiu człowieka kiedy podaż wapnia powinna być szczególnie wysoka. Są to:

• okres intensywnego wzrastania u dzieci i młodzieży,
• ciąża i laktacja u kobiet,
• okres około- i pomenopauzalny u kobiet,
• wiek podeszły.

Zapotrzebowanie na wapń

Zapotrzebowanie zależy od wieku, płci i sytuacji klinicznej. U dorosłych z osteoporozą lub zwiększonym ryzykiem złamań ważne jest zapewnienie odpowiedniej podaży wapnia, najlepiej z żywności. Suplementację rozważa się wtedy, gdy dieta nie pokrywa zapotrzebowania, po uwzględnieniu chorób współistniejących i innych przyjmowanych preparatów.

Przybliżona zawartość wapnia w produktach może ułatwić planowanie jadłospisu, ale wartości zależą od porcji i składu konkretnego produktu:

Witamina D i wapń

Witamina D ułatwia wchłanianie wapnia i wspiera pracę mięśni. Jej źródłem jest synteza skórna, żywność oraz suplementy. Ilość wytwarzana pod wpływem słońca zależy od pory roku, wieku, karnacji, powierzchni odsłoniętej skóry i stosowania ochrony przeciwsłonecznej, dlatego nie można podać jednej bezpiecznej długości ekspozycji odpowiedniej dla wszystkich.

Do produktów zawierających witaminę D należą przede wszystkim tłuste ryby morskie, jaja oraz produkty wzbogacane. Osoby z niedoborem albo dużym jego ryzykiem mogą wymagać suplementacji w dawce ustalonej zgodnie z zaleceniami lekarza.

Produkty wspierające zdrowie kości

Mleko i przetwory mleczne

Podstawowym źródłem wapnia jest mleko i jego przetwory. Mleko jest cennym źródłem wapnia nie tylko z powodu jego zawartości, ale też z powodu dobrej biodostępności.

Niedostateczna podaż wapnia uruchamia w organizmie człowieka mechanizmy, które doprowadzają do uwalniania wapnia z kości w celu utrzymania prawidłowego stężenia tego pierwiastka w surowicy krwi.

Jedną z metod zapobiegania osteoporozie jest zatem dostatecznie duże spożycie wapnia przez całe życie.

Mleko i jego przetwory są dobrymi źródłami wapnia, ale odpowiednią podaż można uzyskać również z napojów roślinnych wzbogacanych w wapń, ryb jedzonych z ośćmi, tofu przygotowanego z solami wapnia oraz wybranych warzyw i nasion. Warto czytać etykiety, ponieważ zawartość wapnia i witaminy D różni się między produktami.

Czynniki niekorzystne dla kości

Kofeina

Umiarkowane spożycie kawy lub herbaty nie musi szkodzić kościom. Znaczenie może mieć bardzo duża ilość kofeiny, szczególnie przy niedostatecznej podaży wapnia. Warto zachować umiar i nie zastępować napojami kofeinowymi pełnowartościowych posiłków.

Alkohol

W przewlekłym alkoholizmie zwykle występuje niski poziom wapnia w surowicy. Jest to zjawisko wtórne do niedożywienia, oraz uszkodzenia wątroby i trzustki. Alkohol wzmaga też wydalanie wapnia w moczu, ale mechanizm tego działania nie jest do końca poznany. Prawdopodobnie alkohol bezpośrednio oddziałuje na komórki budujące kość (osteoblasty) i hamuje ich funkcję.

Palenie tytoniu

W wielu badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że palenie tytoniu stanowi czynnik ryzyka osteoporozy. Zanotowano wyraźny związek pomiędzy paleniem tytoniu a częstością złamań kręgów, kości przedramienia i biodra. Dokładny mechanizm tej zależności nie jest poznany. Przypuszcza się, że palenie może bezpośrednio hamować czynność komórek kościotwórczych. Kadm zawarty w dymie tytoniowym (narażenie palacza na ten składnik jest trzy razy wyższe niż niepalącego) upośledza gospodarkę wapniową. U kobiet największe znaczenie przypisuje się wpływowi palenia tytoniu na metabolizm estrogenów, co redukuje możliwość ich ochronnego oddziaływania na tkankę kostną.

Produkty wysokoprzetworzone

Napoje słodzone i żywność wysokoprzetworzona nie powinny wypierać z diety produktów dostarczających wapnia, białka i innych składników odżywczych. Dla zdrowia kości ważniejszy od pojedynczego składnika jest ogólny sposób żywienia.

Karmienie piersią a wapń

Podczas ciąży i karmienia zapotrzebowanie organizmu na wapń jest duże, ponieważ pierwiastek ten jest potrzebny rozwijającemu się dziecku. Przejściowe zmniejszenie gęstości mineralnej kości matki jest zwykle fizjologicznym i odwracalnym zjawiskiem, a masa kostna zazwyczaj odbudowuje się po ciąży i odstawieniu dziecka od piersi.

U dorosłych kobiet zalecana ilość wapnia nie wzrasta automatycznie z powodu ciąży lub karmienia. Przyjmowanie wapnia ponad zalecane spożycie nie zapobiega fizjologicznej utracie masy kostnej. Najlepiej pokrywać zapotrzebowanie z prawidłowo zbilansowanej diety, a decyzję o suplementacji omówić z lekarzem.

Osteoporoza związana z ciążą i laktacją jest bardzo rzadka. Silny ból pleców lub biodra, utrata wzrostu albo złamanie po niewielkim obciążeniu wymagają konsultacji lekarskiej.

Mężczyźni i osteoporoza

Osteoporoza występuje częściej u kobiet, ale dotyczy również mężczyzn, zwłaszcza w starszym wieku. Złamania biodra i kręgów u mężczyzn mogą prowadzić do poważnej utraty sprawności, dlatego nie należy pomijać diagnostyki po złamaniu niskoenergetycznym.

Do ważnych przyczyn i czynników ryzyka należą:

• niska szczytowa masa kostna i mała masa ciała,
• niedobór testosteronu,
• palenie i nadmierne spożycie alkoholu,
• długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów lub innych leków wpływających na kości,
• choroby przewlekłe, niedobory żywieniowe i długotrwałe unieruchomienie,
• przyczyny, których nie udaje się jednoznacznie ustalić.

Zasady profilaktyki są podobne u kobiet i mężczyzn: obejmują właściwe żywienie, regularny ruch, unikanie używek, zapobieganie upadkom i ocenę ryzyka złamań.

Leczenie osteoporozy

Głównym celem leczenia jest zapobieganie pierwszemu lub kolejnemu złamaniu. Dobór terapii zależy od całkowitego ryzyka złamania, wieku, płci, chorób współistniejących, czynności nerek, przebytych złamań i wcześniejszego leczenia.

Stosowane leki można podzielić na:

• leki antyresorpcyjne, które hamują utratę kości, między innymi bisfosfoniany i denosumab,
• leki anaboliczne, które pobudzają tworzenie kości, między innymi teriparatyd, abaloparatyd i romosozumab,
• inne terapie przeznaczone dla wybranych pacjentów, takie jak raloksyfen lub hormonalna terapia menopauzalna.

Bisfosfoniany są często stosowane jako leczenie początkowe u osób z wysokim ryzykiem złamania. Po kilku latach lekarz ponownie ocenia ryzyko i decyduje o kontynuacji, zmianie lub czasowej przerwie. Leczenia denosumabem nie wolno samodzielnie opóźniać ani przerywać, ponieważ może to spowodować szybki ubytek kości i wzrost ryzyka złamań; zakończenie terapii wymaga zaplanowania kolejnego leku.

U osób z bardzo wysokim ryzykiem, na przykład po licznych lub niedawnych złamaniach kręgów, lekarz może rozważyć leczenie anaboliczne. Wapń i witamina D wspierają terapię, gdy ich podaż jest niewystarczająca, ale same nie zastępują leków przeciwosteoporotycznych.

Czas leczenia nie jest automatycznie jednakowy dla wszystkich ani zawsze dożywotni. Wymaga regularnej oceny skuteczności, działań niepożądanych, nowych złamań, przestrzegania zaleceń oraz aktualnego ryzyka. Leków nie należy rozpoczynać, zmieniać ani odstawiać bez konsultacji.

Niezależnie od farmakoterapii ważne są ćwiczenia dostosowane do sprawności, odpowiednia dieta, zaprzestanie palenia, ograniczenie alkoholu i zapobieganie upadkom. Po złamaniu potrzebne mogą być leczenie bólu, rehabilitacja i ocena przyczyn wtórnej osteoporozy.

Opracowanie: lek. med. Piotr Wesołowski
Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP Warszawa