Grupy ryzyka - sytuacje, w których występuje niedożywienie - Znaczenie prawidłowego stanu odżywienia - Nutridrink - informacje - Niedożywienie jako problem kliniczny - Ocena stanu odżywienia - Żywienie w chorobie nowotworowej - Żywienie dojelitowe w okresie okołooperacyjnym - Zagadnienia żywieniowe w chorobach neurologicznych

Opracowanie:
lek. med. Andrzej Opuchlik

ZAGADNIENIA ŻYWIENIOWE W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH

Jak powszechnie wiadomo zapotrzebowanie organizmu chorego na energię i składniki odżywcze jest adekwatne do jego aktualnej kondycji fizycznej i stanu zdrowia. Spotykane w przebiegu chorób neurologicznych:
  • ograniczenie sprawności ruchowej chorego i konieczność wzmożonego wysiłku fizycznego w wykonywaniu czynności dnia codziennego,
  • zwiększony wysiłek spowodowany zmniejszeniem wydolności oddechowej,
  • ból, niepokój, stany pobudzenia i splątania
zwiększają zapotrzebowanie na energię. Jednak zdecydowana większość pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi stosuje codzienną dietę w niczym nie odbiegającą od standardowej diety każdego zdrowego człowieka.
Podstawowymi problemami w żywieniu pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi są współistniejące zaburzenia świadomości i połykania (dysfagia), z towarzyszącym nieefektywnym odruchem kaszlowym i niewydolnością oddechową. Stany te często uniemożliwiają odżywianie chorego drogą doustną, a próby karmienia prowadzą czasami do groźnych powikłań: zakrztuszenia i ostrej niewydolności oddechowej, które mogą dramatycznie pogorszyć stan chorego. Nagłe wystąpienie zaburzeń połykania towarzyszy wydarzeniom będących często zagrożeniem nie tylko dla zdrowia, ale i dla życia chorego. Szybka pomoc lekarska i konieczność utrzymania podstawowych czynności życiowych chorego nie mogą być żadnym usprawiedliwieniem dla zaniedbania zagadnienia właściwego odżywiania pacjenta.
Neurogenna dysfagia może towarzyszyć wielu ostrym i przewlekłym chorobom neurologicznym:

Przyczyny ostre: Przyczyny przewlekłe:
  • udar
  • urazy czaszkowo-mózgowe
  • stwardnienie zanikowe boczne (SLA)
  • miastenia i zespoły miasteniczne
  • miopatie
  • polineuropatie
  • choroba Parkinsona
  • choroba Alzheimera i inne zespoły otępienne
  • stwardnienie rozsiane (SM)
  • nowotwory
  • choroby infekcyjne

  • Podawanie jedynie dożylnych płynów fizjologicznych i związane z tym głodzenie chorego wpływa niekorzystnie na jego stan w okresie gdy zapotrzebowanie energetyczne organizmu jest wyraźnie zwiększone.

    Droga podaży diety. Typowym postępowaniem w takich sytuacjach jest czasowe założenie zgłębnika dożołądkowego. Najczęściej zakładany jest gruby (16-18 Ch) cewnik PCV, umożliwiający podawanie zwykłej zmiksowanej diety. Sam zabieg założenia nie jest trudny, lecz zawsze obarczony ryzykiem niewłaściwej lokalizacji zgłębnika. Grube zgłębniki PCV, szczególnie utrzymywane zbyt długo, mogą być jednak przyczyną wielu groźnych powikłań: martwicy przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia ucha środkowego, zwiększają ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego i zachłystowego zapalenia płuc. Nie powinny być utrzymywane dłużej niż 10 dni.
    W sytuacjach, gdy karmienie przez zgłębnik konieczne jest przez dłuższy czas, należy zastosować cienki poliuretanowy lub silikonowy zgłębnik (np. Flocare PUR), z którego korzystanie obarczone jest znacznie mniejszą liczbą powikłań. Przez taki jednak zgłębnik może być podawana jedynie dieta przemysłowa o płynnej konsystencji (np. Nutrison Standard lub Nutrison energy plus). W razie potrzeby diety przemysłowe mogą służyć także chorym z grubymi zgłębnikami lub - w celu wzbogacenia diety - nawet tym, którzy odżywiają się samodzielnie (choć w tych wypadkach zalecane bardziej są doustne diety smakowe, np. Nutridrink).

    Sposób podaży diety. W obawie przed objawami nietolerancji, wyrażającymi się przede wszystkim biegunką, podawanie diety przemysłowej korzystnie jest rozpocząć od niewielkich, rozcieńczonych wodą w stosunku 1:1.
    Po podaniu 1000-1500 ml rozcieńczonej diety w ciągu doby, w następnych dniach część diety podajemy w postaci nierozcieńczonej, by ostatecznie zwiększyć objętość do 1500-2500 ml nierozcieńczonej diety na dobę. Przy podawaniu diety możemy stosować wlew grawitacyjny, sterowany pompą lub w postaci 200-300 ml bolusów.

    Długotrwałe odżywianie. Neurogenna dysfagia może mieć charakter przemijający, ale także może ulec utrwaleniu. Kryterium podstawowym oceny jest czas trwania zaburzeń połykania i stan neurologiczny chorego, a także rokowanie choroby podstawowej. Według różnych autorów czas uznania dysfagii za przewlekłą waha się pomiędzy 14 a 30 dniami, ostatecznej oceny jednak powinien dokonać doświadczony lekarz w oparciu o przedstawione powyżej kryteria. W przypadkach gdy mamy uzasadnione podejrzenia, iż dysfagia ma charakter trwały należy rozważyć założenie przetoki odżywczej. Prostą i względnie bezpieczną metodą jest przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG).
    Przewlekłe zaburzenia połykania doprowadzają do postępującego wyniszczenia chorych, maskowanego często przez przebieg choroby podstawowej. Pacjenci spożywają pokarmy z dużym trudem, krztusząc się i kaszląc, posiłki trwają coraz dłużej, coraz bardziej absorbują innych członków rodziny lub opiekunów. Dla chorych ta sytuacja staje się bardzo krępująca, obawiają się zachłyśnięcia, kolejne posiłki zjadają z coraz większa niechęcią. W przypadkach zaburzeń połykania towarzyszącym przewlekłym chorobom neurologicznym, nieuchronnie prowadzącym do utrwalonej dysfagii, początkowo pewną poprawę może przynieść podawanie pokarmów przetartych i półpłynnych, ale wraz z pierwszymi symptomami zagrażającego zachłyśnięcia należy jak najszybciej rozważyć założenie PEG. Ważne jest, aby chory był wydolny oddechowo (jeśli już nie oddycha przy pomocy respiratora). Kryterium bezpiecznego wykonania zabiegu to co najmniej 50% należnej pojemności życiowej (VC) w badaniu spirometrycznym, choć ostatnio postuluje się jak najwcześniejsze założenie PEG. PEG jest także zalecany jako dogodny dostęp do przewodu pokarmowego u chorych w stanie wegetatywnym.

    Żywienie pozajelitowe. Wśród pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi, jak u wszystkich chorych ze sprawnym przewodem pokarmowym, nie istnieje konieczność odżywiania dożylnego. W przypadkach neurogennej dysfagii należy zawsze dążyć do wykorzystania przewodu pokarmowego jako naturalnej drogi odżywiania, a obowiązkiem każdego lekarza jest wybór najkorzystniejszej metody podawania diety.

    Doustna podaż diety. Adekwatne odżywianie jest koniecznym elementem prawidłowego procesu rehabilitacji, zwiększającym szansę pełnego powrotu do zdrowia. Należy jednak pamiętać, że nie każdy chory będzie mógł odżywiać się drogą doustną. Bezpieczne karmienie doustne chorego z dysfagią jest możliwe przy spełnieniu kilku bardzo ważnych warunków:
    • w pełni zachowana świadomość,
    • stabilny stan chorego,
    • prawidłowe wydzielanie śliny,
    • wydolny oddech,
    • brak wcześniejszych epizodów zakrztuszeń i zachłystowych zapaleń płuc w wywiadach.
    Jak już wcześniej wspomniano, w żywieniu doustnym należy stosować pokarmy przetarte i półpłynne, ułatwiające utrzymanie pokarmu w jamie ustnej i połykanie. Potrawy wymagające żucia i gryzienia zmuszają chorych do dużego wysiłku lub w ogóle uniemożliwiają jedzenie. Paradoksalnie, płyny mogą zwiększać ryzyko zachłyśnięcia. Podsumowując, żywienie chorych ze schorzeniami neurologicznymi powinno uwzględniać nie tylko zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, ale również specyfikę rodzaju i sposobu podawania diety.

    Tekst opublikowano dzięki uprzejmości firmy