Niedożywienie może rozwinąć się nie tylko wskutek zbyt małej ilości jedzenia, ale także w przebiegu choroby, zaburzeń wchłaniania lub zwiększonego zapotrzebowania organizmu. Wczesne rozpoznanie ryzyka i indywidualnie dobrane leczenie żywieniowe pomagają ograniczać powikłania oraz wspierają rekonwalescencję.
Grupy ryzyka – sytuacje, w których występuje niedożywienie
Niedożywienie związane z hospitalizacją
Prawidłowe odżywianie, dostosowane do sytuacji metabolicznej i klinicznej pacjenta stanowi bardzo ważny, ale wciąż niedoceniany element leczenia chorych. Wielu pacjentów przebywających w szpitalu nie otrzymuje odpowiedniej, wyrównującej niedobory składników odżywczych diety, co wiąże się z dalszą utrata masy ciała i może prowadzić do wydłużenia okresu rekonwalescencji. Sytuacja taka jest niekorzystna dla pacjenta nie tylko ze względu na wydłużenie czasu pobytu w szpitalu, lecz także może mieć poważny wpływ na obniżenie efektywności leczenia.
Podstawową przyczyną niedożywienia w przypadku hospitalizacji jest choroba, i jej konsekwencje. U wielu pacjentów np. cierpiących na poważne choroby nerek, wątroby, serca i zaburzenia neurologiczne może wystąpić zmniejszenie apetytu, trudności z przyjmowaniem, przeżuwaniem i połykaniem pokarmów. Ponadto trudności w przyjmowaniu pokarmu mogą być wywołane przez osłabienie mięśni czyli ograniczenie ruchomości i samodzielności pacjenta oraz kłopoty z oddychaniem.
Innymi niż sama choroba przyczynami niedożywienia szpitalnego jest niezbilansowana pod względem składników odżywczych dieta szpitalna i nieelastyczny czas podawania posiłków. Sztywne godziny posiłków powodują głodzenie tych, którzy w tym czasie przechodzą badania diagnostyczne. Poza tym „administracyjny” porządek podawania posiłków powoduje, że między 18.00 (kolacja) a 8.00 (śniadanie) pacjent jest poddany urzędowej głodówce. Chorzy próbują uzupełniać niedobory indywidualnie, spożywając produkty dokupowane bądź przygotowywane przez ich rodziny. Jednak takie niekontrolowane źródło składników odżywczych dodatkowo zakłóca żywieniowy bilans, co nie sprzyja szybkiemu powrotowi do zdrowia.
Sam fakt przebywania w szpitalu dodatkowo sprawia, ze wielu pacjentów traci zainteresowanie jedzeniem. Często z tego powodu całe porcje posiłków wracają do kuchni.
Kolejną przyczyna niedożywienia jest nierozumienie ze strony personelu roli prawidłowego odżywiania chorych w procesie zdrowienia. Brak świadomości wagi problemu niedożywienia i lekceważenie jego symptomów wpływa niekorzystnie na wyniki leczenia, powodując wzrost częstości zakażeń, upośledzając gojenie się ran operacyjnych, zwiększając częstość powikłań oraz w skrajnych przypadkach śmiertelność. Oprócz tego przedłuża okres pobytu pacjenta w szpitalu, zwiększa koszty jego leczenia i wydłuża okres rekonwalescencji.
Do osób, u których w pierwszej kolejności podejrzewa się możliwość wystąpienia niedożywienia należą:
- osoby z niezamierzoną utratą masy ciała lub wyraźnym zmniejszeniem apetytu;
- osoby, które jadły bardzo mało lub nie jadły przez ponad 5 dni albo prawdopodobnie nie będą mogły jeść przez kolejnych 5 dni;
- pacjenci z trudnościami w gryzieniu lub połykaniu oraz zaburzeniami wchłaniania;
- chorzy ze zwiększonym zapotrzebowaniem lub stratami składników odżywczych, np. podczas ciężkiej infekcji, po urazie lub rozległej operacji;
- pacjenci z chorobami nowotworowymi, neurologicznymi, przewlekłymi chorobami narządowymi lub ograniczoną samodzielnością;
- osoby przyjmujące leki albo używające substancji, które mogą zmniejszać apetyt lub utrudniać prawidłowe odżywianie.
Skutki niedożywienia szpitalnego dodatkowo potęgowane są przez niewłaściwy tryb życia i odżywiania się pacjentów poza okresem leczenia szpitalnego.
Niedożywienie w szczególny sposób dotyka osoby cierpiące na choroby onkologiczne, neurologiczne oraz przechodzące leczenie operacyjne.
Niedożywienie w chorobach onkologicznych
Choroba nowotworowa jest jednym z największych problemów naszych czasów. Osoba chora przeżywa ból, zarówno fizyczny, jak i psychiczny. Taki stan powoduje apatię, zniechęcenie oraz utratę sił i chęci do walki z chorobą. Przewlekła choroba oraz towarzysząca jej często niechęć do jedzenia powodują zużywanie zgromadzonych w ustroju rezerw energetycznych. W efekcie dochodzi do ogólnego osłabienia, a często nawet wyniszczenia organizmu, co bardzo obniża odporność osoby chorej i ujemnie wpływa na efekty leczenia. Obciążające organizm leczenie choroby nowotworowej nie powinno spychać prawidłowego żywienia na drugi plan. Zarówno lekarze jak i sami pacjenci często nie doceniają istotnego wpływu prawidłowej diety na przebieg choroby i ogólny stan pacjenta. Prawidłowy stan odżywienia jest jednym z warunków powodzenia w walce z nowotworem. Rezerwy energetyczne organizmu człowieka są ograniczone i nie uzupełni ich samo podawanie preparatów witaminowych. Należy zadbać o to, aby chory otrzymywał również wystarczającą ilość energii i składników odżywczych w odpowiednich proporcjach.
Niedożywienie w chorobach nowotworowych może wystąpić szczególnie, jeśli pacjenci:
- spożywają mniej pokarmów niż przed ujawnieniem się choroby,
- mają trudności z połykaniem pokarmów stałych,
- są w trakcie lub przygotowują się do zabiegów diagnostycznych oraz radio- i chemioterapii
Niedożywienie i wyniszczenie nowotworowe mogą pogarszać tolerancję leczenia, jakość życia i rokowanie, dlatego stan odżywienia powinien być regularnie oceniany.
Niedożywienie w stanach okołooperacyjnych
Jak wiadomo istnieje odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy stanem odżywienia chorych w okresie przedoperacyjnym a chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną. Jednak choć ta statystyczna zależność jest obserwowana tylko w przypadkach znacznego stopnia niedożywienia u chorych po rozległych operacjach zwłaszcza na przewodzie pokarmowym, to istnieje przekonanie, że wyniki leczenia pooperacyjnego można poprawić poprzez poprawę stanu odżywienia chorych jeszcze w okresie przedoperacyjnym.
U około 30-50% ogółu chorych chirurgicznych poddawanych leczeniu operacyjnemu stwierdza się różnego stopnia niedożywienie, które w przebiegu katabolizmu pooperacyjnego ulega pogłębieniu. Znane są powszechnie następstwa niedoboru białka ustrojowego takie jak: upośledzenie gojenia ran, osłabienie odporności, a także niewydolność wielonarządowa, w konsekwencji prowadzące do wzrostu odsetka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej. Dlatego też bardzo ważne jest zastosowanie odpowiedniej diety.
Leczenie żywieniowe drogą doustną lub przez zgłębnik powinno być prowadzone co najmniej do czasu, gdy chory jest w stanie spożyć drogą naturalną pokarm w ilości pokrywającej do 60% zapotrzebowania, co ma miejsce zwykle 10-15 dni po rozległych operacjach brzusznych.
Niedożywienie a rekonwalescencja
Określenie „rekonwalescencja” oznacza stopniowy powrót do zdrowia po ostrej chorobie, po wypadku lub zabiegu chirurgicznym. Podczas rekonwalescencji organizm, mimo zwycięstwa nad chorobą, nie osiągnął jeszcze całkowitej równowagi.
Bardzo często w czasie rekonwalescencji stwierdza się osłabienie organizmu. Spowodowane jest ono przebiegiem samej choroby, jej leczeniem i związanym z nią stresem, brakiem ruchu lub zupełnym unieruchomieniem, przebyciem zabiegów chirurgicznych, urazem, infekcjami czy przewlekłym stosowaniem leków. Ponadto pacjent w czasie choroby i rekonwalescencji często nie ma apetytu lub spożywa mniej pokarmu z powodu koniecznych ograniczeń dietetycznych. Również leki mogą wpływać na odczucia smakowe, powodować nudności i niechęć do jedzenia. Efektem tego jest osłabienie, niedożywienie, a nawet wyniszczenie organizmu.
Niedożywiony, osłabiony organizm gorzej reaguje na leczenie, zaburzone jest wchłaniane i działanie leków. Taki stan z kolei obniża odporność rekonwalescenta i znacznie wydłuża czas powrotu do zdrowia.
Żywienie podczas rekonwalescencji powinno być tak skomponowane, aby dostarczać organizmowi składników odżywczych niezbędnych dla zaspokojenia potrzeb metabolicznych organizmu oraz energii potrzebnej do utrzymania lub w przypadku utraty wagi w wyniku choroby do szybkiego przywrócenia prawidłowego ciężaru ciała.
W okresie rekonwalescencji dieta powinna być bogata w składniki odżywcze, a przy tym nie powinna stanowić obciążenia dla organizmu, dlatego pacjentom zaleca się:
- dietę lekkostrawną, czyli z wykluczeniem potraw tłustych, smażonych, marynowanych i ostro przyprawionych,
- zmniejszenie jednorazowych porcji pożywienia i jednoczesne zwiększenie częstotliwości posiłków,
- w wielu przypadkach – spożywanie diety o konsystencji płynnej lub papkowatej.
Ze względu na często występujący brak apetytu, w niewielkiej objętości posiłku należy dostarczyć dużo energii oraz pełnowartościowego białka, węglowodanów, tłuszczów, składników mineralnych i witamin.
Niedożywienie u osób w wieku podeszłym
Wraz z wiekiem przybywa dolegliwości, wzrasta też ryzyko rozwoju różnych chorób. Rozwojowi chorób dodatkowo sprzyja niedożywienie. Każda ostra choroba osób w wieku podeszłym może mieć bardziej skomplikowany przebieg niż u osób młodych. Dlatego w trakcie badań należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy u pacjenta zauważalne są symptomy niedożywienia. Jest to istotne również dlatego, że część objawów niedożywienia podobna jest do fizjologicznych objawów starości, min. zwiotczenie i suchość skóry, zwiotczenie mięśni, łamliwość włosów. Przyczyną niedożywienia osób w wieku podeszłym jest także mniejszy apetyt, jak również to że ze względu na problemy z samodzielnym przygotowaniem posiłków i ich spożywaniem nie są one w stanie jeść tego wszystkiego, co jadały wcześniej. Dodatkowo przyjmowanie leków może powodować hamowanie wchłaniania różnych składników odżywczych, co w długim okresie powoduje stały ich niedobór i w konsekwencji niedożywienie.
Należy więc zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe odżywianie osób starszych. Pomimo tego, że ilość kalorii potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania zmniejsza się wraz z wiekiem, proporcje składników odżywczych niezbędnych organizmowi pozostają podobne.
Seniorzy powinni zwracać również uwagę na ilość przyjmowanych płynów, ponieważ z wiekiem słabnie intensywność mózgowych sygnałów pragnienia. Dodatkowo, wraz ze zmniejszeniem się wydolności motorycznej jelit, konieczne jest przyjmowanie większej ilości płynów, co zapobiega częstemu problemowi osób starszych jakim są zaparcia.
Niedożywienie a jadłowstręt psychiczny
Jadłowstręt psychiczny (anoreksja) jest zaburzeniem odżywiania o złożonych uwarunkowaniach biologicznych, psychologicznych i społecznych. Może wystąpić u osób każdej płci i w różnym wieku; nie jest skutkiem jednego typu osobowości ani wyłącznie presji mediów.
Objawy mogą obejmować silne ograniczanie jedzenia, lęk przed przyrostem masy ciała, zaburzony obraz własnego ciała, nadmierne ćwiczenia lub zachowania kompensacyjne. Niedożywienie może prowadzić do zaburzeń krążenia, gospodarki wodno-elektrolitowej i hormonalnej oraz osłabienia kości. Podejrzenie choroby wymaga możliwie wczesnej konsultacji i specjalistycznego leczenia.
Niedożywienie u dzieci
Z badań wynika, że dużą grupę rodziców niepokoi słaby apetyt ich dzieci lub preferowanie przez nie tylko określonych pokarmów. Często rodzice obawiają się, że to, co zjada dziecko, nie pokrywa w pełni zapotrzebowania na składniki odżywcze. Pomimo tego, że nie powinno się zmuszać dziecka do jedzenia, należy zadbać o to, aby jego dieta zaspokajała potrzeby żywieniowe odpowiednie dla wieku. Czasami może to być trudne przy podawaniu jedynie posiłków przygotowywanych w domu. Istnieje ryzyko niedostarczania młodemu organizmowi odpowiedniej ilości składników odżywczych. Ryzyko to zwiększa się wtedy, gdy dzieci w nadmiarze spożywają nie zawierające odpowiednich wartości odżywczych produkty (słodycze, chipsy, fast food, napoje gazowane itp.).
Niedożywieniem zagrożone są szczególnie:
- dzieci, które mają obniżone łaknienie i jedzą w niewystarczających ilościach (tzw. niejadki)
- dzieci osłabione, np. po przebytej chorobie lub w trakcie jej trwania:
- chorób krótkotrwałych, takich jak grypa, zapalenie płuc, angina
- chorób przewlekłych, takich jak choroba nowotworowa, muskowiscydoza, choroby układu nerwowego.
Stan odżywienia ma znaczenie zarówno dla osób zdrowych, jak i chorych. W czasie choroby potrzeby organizmu mogą się zmieniać, a ból, brak apetytu, nudności, problemy z połykaniem lub ograniczona samodzielność mogą utrudniać jedzenie.
Niedożywienie może wynikać z niedostatecznego spożycia lub wchłaniania składników odżywczych, zwiększonego zapotrzebowania albo nadmiernych strat. Prowadzi do niekorzystnych zmian składu ciała i pogorszenia sprawności fizycznej oraz psychicznej, a także może wpływać na wynik leczenia choroby podstawowej.
Podstawą jest sposób żywienia dopasowany do stanu klinicznego. Jeśli zwykła dieta nie pokrywa potrzeb, zespół medyczny może zalecić wzbogacanie posiłków, doustne preparaty odżywcze, żywienie dojelitowe lub – gdy przewód pokarmowy nie może być wykorzystany – żywienie pozajelitowe.
Znaczenie prawidłowego stanu odżywienia
Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii. Może być prowadzone w szpitalu, placówce opiekuńczej lub w domu, ale jego rodzaj, skład i sposób podawania powinny wynikać z oceny medycznej oraz podlegać monitorowaniu.
Jeżeli pacjent nie jest w stanie jeść wystarczająco dużo, pierwszym krokiem może być modyfikacja posiłków lub zastosowanie doustnego wsparcia żywieniowego. Żywienie przez zgłębnik albo dożylnie stosuje się wyłącznie przy określonych wskazaniach.
Niedożywienie jako problem kliniczny
Niedożywienie związane z chorobą nadal jest częstym problemem w szpitalach i opiece długoterminowej. Może występować już przy przyjęciu albo rozwijać się podczas leczenia, dlatego potrzebne są przesiewowa ocena ryzyka, obserwacja spożycia oraz odpowiednio wczesna interwencja.
- chorobę z jej konsekwencjami metabolicznymi,
- dietę szpitalną, zwykle nieokreśloną pod względem zawartości białka i energii,
- zmniejszone przyjmowanie pokarmów w stosunku do zapotrzebowania,
- głodzenie podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym,
- ograniczoną sprawność chorych,
- brak większego zainteresowania ilością i jakością pożywienia przyjmowanego przez chorych ze strony lekarzy i pielęgniarek.
Następstwa niedożywienia
Następstwa niedożywienia dotyczą wielu narządów i funkcji organizmu. Mogą obejmować utratę masy i siły mięśniowej, obniżenie sprawności, osłabienie odporności, gorsze gojenie ran, większe ryzyko zakażeń oraz wydłużenie pobytu w szpitalu i rekonwalescencji. Niedożywienie może także pogarszać koncentrację i samopoczucie.
Identyfikacja chorych niedożywionych
Ryzyko niedożywienia ocenia się za pomocą zwalidowanego narzędzia przesiewowego oraz wywiadu. Znaczenie mają niezamierzona utrata masy ciała, BMI, ograniczenie jedzenia, zaburzenia wchłaniania, zwiększone straty i wzrost zapotrzebowania związany z chorobą.
Wsparcie żywieniowe należy rozważyć między innymi u osób:
- z BMI poniżej 18,5 kg/m2;
- z niezamierzoną utratą ponad 10% masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy;
- z BMI poniżej 20 kg/m2 i utratą ponad 5% masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy;
- które jadły bardzo mało lub nie jadły przez ponad 5 dni albo prawdopodobnie nie będą mogły jeść przez kolejnych 5 dni;
- z upośledzonym wchłanianiem, dużymi stratami składników odżywczych lub zwiększonym zapotrzebowaniem związanym z nasilonym katabolizmem.
Są to kryteria pomagające rozpoznać ryzyko i potrzebę dalszej oceny, a nie samodzielny sposób diagnozowania.
Leczenie niedożywienia
Plan leczenia powinien pokrywać indywidualne zapotrzebowanie na energię, białko, płyny, elektrolity, witaminy i składniki mineralne. Uwzględnia się chorobę podstawową, funkcjonowanie przewodu pokarmowego, możliwość bezpiecznego połykania i preferencje pacjenta.
Jeśli pacjent może bezpiecznie połykać, stosuje się przede wszystkim odpowiednio zmodyfikowaną dietę, wzbogacanie potraw, przekąski i – w razie potrzeby – doustne preparaty odżywcze. Żywienie dojelitowe rozważa się przy niedostatecznym lub niebezpiecznym żywieniu doustnym i sprawnym przewodzie pokarmowym. Żywienie pozajelitowe jest przeznaczone dla sytuacji, w których przewodu pokarmowego nie można wykorzystać w wystarczającym stopniu.
U osób, które przez dłuższy czas przyjmowały bardzo mało pokarmu, leczenie wprowadza się ostrożnie ze względu na ryzyko zespołu ponownego odżywienia. Sposób podaży i tempo zwiększania żywienia ustala oraz monitoruje wykwalifikowany zespół.
Ocena stanu odżywienia
Celem oceny jest rozpoznanie ryzyka niedożywienia, potwierdzenie problemu, określenie jego przyczyn i nasilenia oraz monitorowanie leczenia. Ocenę rozpoczyna się od wywiadu dotyczącego zmian apetytu i sposobu jedzenia, niezamierzonej utraty masy, trudności z połykaniem, objawów ze strony przewodu pokarmowego, chorób i przyjmowanych leków.
Pomiar masy ciała, wzrostu i BMI jest przydatny, ale nie wystarcza. Niedożywienie może występować również u osoby z prawidłowym BMI lub nadwagą, zwłaszcza gdy traci ona masę i mięśnie. W zależności od sytuacji ocenia się także siłę i masę mięśniową, sprawność oraz obecność obrzęków.
Badania biochemiczne
Badania laboratoryjne pomagają ocenić stan kliniczny, niedobory i bezpieczeństwo leczenia, lecz żaden pojedynczy wynik nie rozpoznaje niedożywienia. Stężenie albuminy i prealbuminy może zmieniać się pod wpływem stanu zapalnego, nawodnienia, chorób wątroby i innych czynników, dlatego nie powinno być interpretowane jako samodzielny wskaźnik stanu odżywienia.
Zakres badań dobiera lekarz. Podczas intensywnego leczenia żywieniowego monitoruje się między innymi gospodarkę wodno-elektrolitową, glikemię, funkcję nerek i wątroby oraz tolerancję podaży.
Żywienie w chorobie nowotworowej
Choroba nowotworowa i jej leczenie mogą zmniejszać apetyt, zmieniać smak, powodować nudności, ból, zapalenie błon śluzowych, zaburzenia połykania lub wchłaniania. U części pacjentów rozwija się wyniszczenie nowotworowe związane z nasilonym stanem zapalnym i utratą masy mięśniowej.
Stan odżywienia należy regularnie oceniać od momentu rozpoznania choroby. Wsparcie dobiera się do potrzeb i może obejmować poradnictwo dietetyczne, wzbogacanie posiłków, doustne preparaty odżywcze, żywienie dojelitowe albo pozajelitowe.
Jeśli przewód pokarmowy jest sprawny i można go bezpiecznie wykorzystać, preferuje się drogę doustną lub dojelitową. Droga dostępu, skład mieszaniny i sposób podawania wymagają indywidualnej kwalifikacji; nie istnieje jeden schemat odpowiedni dla wszystkich pacjentów onkologicznych.
Decyzje dotyczące leczenia żywieniowego w zaawansowanej chorobie powinny uwzględniać cele opieki, przewidywane korzyści i obciążenia, rokowanie oraz wolę pacjenta.
Żywienie dojelitowe w okresie okołooperacyjnym
Niedożywienie przed operacją zwiększa ryzyko powikłań, dlatego przed dużymi zabiegami ocenia się stan odżywienia i możliwość pokrycia potrzeb drogą doustną. U pacjentów z niedożywieniem lub wysokim ryzykiem żywieniowym zespół może zaplanować przygotowanie żywieniowe przed zabiegiem.
Żywienie dojelitowe w okresie przedoperacyjnym
Jeśli pacjent nie może pokryć zapotrzebowania zwykłą dietą, wykorzystuje się kolejno możliwe i bezpieczne metody: wzbogacanie posiłków, doustne preparaty odżywcze lub żywienie przez zgłębnik. Gdy przewód pokarmowy nie może być wykorzystany, rozważa się żywienie pozajelitowe. Czas i intensywność przygotowania zależą od stopnia niedożywienia, rodzaju operacji i pilności leczenia.
Żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym
Po operacji, jeśli nie ma przeciwwskazań i połykanie jest bezpieczne, dąży się do możliwie wczesnego powrotu do żywienia doustnego. Żywienie dojelitowe stosuje się, gdy doustne spożycie jest niedostateczne lub niebezpieczne, a przewód pokarmowy jest sprawny i dostępny.
Dobór dostępu, mieszaniny, objętości i tempa podaży zależy od rodzaju operacji, miejsca podawania, tolerancji przewodu pokarmowego oraz zapotrzebowania pacjenta. Leczenie wymaga regularnego nadzoru klinicznego i metabolicznego; nie należy stosować dawnych, uniwersalnych schematów dawkowania bez indywidualnej oceny.
Zagadnienia żywieniowe w chorobach neurologicznych
W chorobach neurologicznych ryzyko niedożywienia może wynikać z zaburzeń świadomości, osłabienia, niesamodzielności, zwiększonego wysiłku oddechowego oraz dysfagii, czyli zaburzeń połykania. Dysfagia może towarzyszyć między innymi udarowi, urazom czaszkowo-mózgowym, chorobie Parkinsona, stwardnieniu zanikowemu bocznemu, stwardnieniu rozsianemu, miasteniom, otępieniom i innym chorobom układu nerwowego.
Kaszel lub krztuszenie się podczas jedzenia, mokry głos po połknięciu, przedłużone posiłki, zaleganie pokarmu w jamie ustnej, nawracające infekcje dróg oddechowych albo niezamierzona utrata masy wymagają oceny połykania. Do czasu oceny nie należy samodzielnie dobierać konsystencji płynów ani pokarmów, ponieważ także rzadkie płyny mogą zwiększać ryzyko aspiracji.
Jeśli jedzenie doustne jest niebezpieczne lub niewystarczające, zespół dobiera drogę żywienia do przewidywanego czasu trwania problemu, stanu przewodu pokarmowego, rokowania i preferencji pacjenta. Może to być czasowy zgłębnik albo – przy dłuższej potrzebie – dostęp odżywczy taki jak gastrostomia. Każda z tych metod wymaga kwalifikacji, prawidłowego założenia i monitorowania.
Żywienie pozajelitowe rozważa się wtedy, gdy przewodu pokarmowego nie można wykorzystać lub nie zapewnia on wystarczającego wchłaniania. W przypadku sprawnego przewodu pokarmowego preferuje się drogę doustną lub dojelitową, o ile jest bezpieczna.
Opracowanie:
lek. med. Andrzej Opuchlik