Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu

Doc. dr hab. Danuta Ryglewicz
I Klinika Neurologii
Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

http://www.sluzbazdrowia.com.pl/ Na całym świecie udary mózgu stanowią duży problem medyczny i społeczny, stąd też od kilku lat podejmowane są próby ustalenia optymalnej metody postępowania zgodnej z współczesną wiedzą medyczną.

Najważniejsze zasady dotyczące postępowania w udarach mózgu zostały określone w kilku podstawowych dokumentach: 1) w opracowanej w 1995 roku na zlecenie WHO tzw. Deklaracji Helsingborgskiej, 2) w dokumentach przygotowanych przez zespoły ekspertów - rekomendacje EUSI (European Stroke Initiative) i AHA (American Heart Association). W dokumentach tych wyraźnie podkreślono, że obserwowany w wysoko uprzemysłowionych krajach świata spadek zapadalności i umieralności na udary mózgu oraz zmniejszenie stopnia inwalidztwa są rezultatem szerokiego stosowania profilaktyki pierwotnej i wtórnej oraz wprowadzenia zmian organizacyjnych w systemach leczenia tych chorób.

Za podstawę wprowadzanych zasad postępowania przyjęto następujące wytyczne:
  • postęp w leczeniu udarów mózgu będzie możliwy tylko wtedy, jeżeli chorzy z udarem mózgu będą traktowani jako przypadki nagłe, wymagające natychmiastowej interwencji medycznej,
  • wszyscy chorzy z udarem mózgu powinni mieć możliwość przeprowadzenia badań diagnostycznych i leczenia w warunkach szpitalnych,
  • chorzy powinni być leczeni przez odpowiednio przeszkolone zespoły lekarzy, fizjoterapeutów i pielęgniarek w szpitalach wyposażonych w odpowiednią aparaturę diagnostyczną,
  • konieczne jest, poprzez szeroko prowadzoną edukację lekarzy i społeczeństwa, wprowadzanie i przestrzeganie zasad profilaktyki pierwotnej i wtórnej.
Rozpoznanie udaru mózgu w większości przypadków nie nastręcza trudności. Jednakże dla prawidłowego leczenia, zwłaszcza leczenia mającego na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia powtórnego udaru (profilaktyka wtórna), konieczne jest podjęcie próby ustalenia postaci klinicznej udaru oraz określenia jego etiopatogenezy.

Udar mózgu nie jest jednostką chorobową, lecz zespołem o różnej etiologii. W 15-20% jest to udar krwotoczny, a w 80-85% udar niedokrwienny. Przyczyną udaru niedokrwiennego w 50% są zmiany miażdżycowo-zakrzepowe w dużych tętnicach wewnątrzmózgowych lub zewnątrzmózgowych, odchodzących od łuku aorty, w 20-25% zmiany w małych naczyniach wewnątrzmózgowych, w 20-25% zator pochodzenia sercowego i w ok. 5% inne rzadziej występujące przyczyny, jak: zmiany zapalne tętnic, zaburzenia krzepnięcia, zwiększona lepkość krwi.

Zgodnie z zasadami współczesnego postępowania każdy chory z udarem mózgu powinien być natychmiast, w trybie pilnym, skierowany do szpitala. Czas rozpoczęcia leczenia jest jednym z podstawowych czynników wpływających na rokowanie. Leczenie udaru ma na celu jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi w obszarze objętym niedokrwieniem (leczenie antyagregacyjne, leczenie trombolityczne), przeciwdziałanie niekorzystnym zjawiskom biochemicznym powstającym w wyniku niedokrwienia (leczenie neuroprotekcyjne) oraz wczesne wykrywanie i leczenie powikłań pozamózgowych.

Podstawowy schemat postępowania w udarach mózgu obejmuje:
  1. Przeprowadzenie w trybie pilnym przy przyjęciu chorego do szpitala badań diagnostycznych (tomografia komputerowa głowy - TK, EKG, badania biochemiczne krwi - hematokryt, leukocytoza, elektrolity, cukier, mocznik, kreatynina, próby wątrobowe, fibrynogen, wskaźnik protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy). TK powinna być wykonana jak najszybciej od początku udaru, gdyż w okresach późniejszych (kilka dni po udarze) w niektórych przypadkach trudno jest jednoznacznie ocenić, czy uwidoczniona zmiana jest ogniskiem niedokrwiennym z objawami wtórnego ukrwotocznienia, czy krwiakiem śródmózgowym w okresie resorbcji. U wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym mózgu powinno być wykonane badania ultrasonograficzne, umożliwiające ocenę prędkości i kierunku przepływu krwi w tętnicach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych (badania USG-D) lub - jeżeli jest to możliwe - badanie USG metodą Duplex, które pozwala na otrzymanie ultrasonograficznego obrazu tętnicy szyjnej wspólnej i jej odgałęzień oraz jednoczasową ocenę prędkości przepływu krwi. Przy podejrzeniu zatoru pochodzenia sercowego (brak zmian w badaniu USG-D tętnic pozaczaszkowych) wskazane jest wykonanie echokardiografii. Szczególnie przydatna w wykrywaniu zakrzepów w obrębie lewego przedsionka oraz w badaniu przegrody międzyprzedsionkowej jest echokardiografia przezprzełykowa. Badanie USG-D, rtg klatki piersiowej, a przy podejrzeniu napadowych zaburzeń rytmu serca - 24-godzinne EKG, ewentualnie echokardiografia - powinny być wykonane w ciągu pierwszych kilku dni hospitalizacji.
  2. U każdego chorego z udarem, co najmniej w ciągu pierwszych 24 godzin, powinno być prowadzone monitorowanie podstawowych czynności życiowych (ciśnienie krwi, EKG, temperatura, wysycenie krwi tlenem).
  3. Nie należy obniżać ciśnienia krwi w ostrej fazie udaru. Do obrzeża ogniska zawałowego dopływa krew drogą krążenia obocznego, co przyczynia się do ograniczenia strefy martwicy (strefa umiarkowanego niedokrwienia - ischemia penumbra). Dopływ krwi w tym obszarze jest wystarczający, aby nie doszło do obumierania neuronów, ale ulegają w nim zaburzeniu funkcje fizjologiczne komorki. Obniżenie ciśnienia krwi może spowodować zaburzenia w obrębie dróg krążenia obocznego i spowodować poszerzenie obszaru, w którym dojdzie do wystąpienia nieodwracalnych zmian martwiczych. Niebezpieczeństwo jest tym większe, że w obrębie ogniska niedokrwienia zaburzone są mechanizmy autoregulacji. W ostrej fazie udaru leki hipotensyjne zalecane są jedynie w przypadkach złośliwego, szybko narastającego nadciśnienia (ciśnienie rozkurczowe > 130 mmHg), współwystępowania chorób narządowych (zawał serca, rozwarstwienie aorty, niewydolność krążenia i nerek). Natomiast jeżeli pacjent przyjmował leki hipotensyjne w okresie poprzedzającym udar, a nie stwierdza się objawów hipotonii - należy kontynuować leczenie zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.
  4. Poziom glukozy w surowicy powinien być utrzymywany w granicach 100-200 mg/dl. W obrębie ogniska niedokrwienia glukoza jest metabolizowana na drodze beztlenowej, co powoduje narastanie kwasicy i zwiększenie ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu. Przy objawach hiperglikemii należy podać insulinę.
  5. Podwyższona temperatura ciała powinna być obniżana, gdyż jej występowanie przyspiesza niekorzystne zaburzenia biochemiczne, zachodzące w obrębie ogniska niedokrwienia, co zwiększa ryzyko wystąpienia opóźnionej śmierci neuronów w obrębie strefy umiarkowanego niedokrwienia.
  6. Leki przeciwobrzękowe (mannitol, furosemid, glicerol) powinny być stosowane tylko przy klinicznych objawach wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
  7. Aspiryna (160-300 mg) doustnie lub doodbytniczo powinna być podana wszystkim chorym z udarem niedokrwiennym jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby. W obrębie ogniska niedokrwienia zwiększona jest agregacja płytek krwi, co może powodować zaburzenia przepływu w drogach krążenia obocznego. Spośród leków przeciwpłytkowych jedynie kwas acetylosalicylowy (aspiryna) jest zalecany w leczeniu ostrej fazy udaru. Badania kliniczne IST (International Stroke Trial) i CAST (Chinease Stroke Trial), do których włączono łącznie 40 000 chorych z udarem niedokrwiennym, wykazały istotne zmniejszenie śmierci lub kalectwa w grupie chorych leczonych, jakkolwiek różnica pomiędzy grupą chorych leczonych a nieleczonych wynosiła jedynie 1,3%. Podając aspirynę 1000 chorym można w ciągu pierwszych tygodni po udarze uniknąć 9 wczesnych nawrotów lub zgonów, a w ciągu 6 miesięcy - 13 przypadków śmierci i znacznej niesprawności.
  8. Zapobieganie powikłaniom pozamózgowym. Stan kliniczny chorych z udarem zależy nie tylko od lokalnych zaburzeń krążenia, ale od szeregu zmian ogólnoustrojowych. Dlatego też bardzo istotne znaczenie ma wczesne wykrywanie i natychmiastowe leczenie powikłań ogólnomedycznych (wahania ciśnienia krwi, hiper- lub hipoglikemia, podwyższenie ciepłoty ciała, zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych, zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia serca, zakrzepy żylne, zatory tętnicy płucnej, odleżyny, przykurcze).
  9. Włączenie wczesnej rehabilitacji, już w 1. dobie udaru, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pozamózgowych związanych z unieruchomieniem chorego oraz stymulując zjawisko plastyczności mózgu - zmniejsza objawy deficytu ruchowego.
  10. Wdrażanie profilaktyki wtórnej (u każdego pacjenta przed wypisaniem ze szpitala powinno być ustalone leczenie mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia powtórnego udaru).
Najskuteczniejszym sposobem uzyskania rekanalizacji naczynia krwionośnego jest tromboliza, mająca na celu rozpuszczenie zakrzepu zamykającego lub zwężającego światło naczynia. Metoda ta jednak jednocześnie zwiększa istotnie ryzyko ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego.

Ryzyko zwiększa się: 1) wraz z czasem, jaki upłynął od wystąpienia objawów udaru (leczenie trombolityczne można stosować nie później niż do sześciu godzin od wystąpienia objawów klinicznych), 2) gdy uwidaczniają się zmiany niedokrwienne w obrazie tomografii komputerowej, 3) przy zwiększaniu dawki leku (zgodnie z badaniami NINDS stosowany jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu rt-PA w dawce 0,9 mg/kg).

W badaniach NINDS, które stały się podstawą do rejestracji w Stanach Zjednoczonych leczenia rt-PA chorych z udarem (w Polsce rt-PA nie jest zarejestrowane jako lek do leczenia udaru), uwzględniano jeszcze szereg dodatkowych warunków: wiek chorych, ciśnienie krwi, nieprzyjmowanie w okresie poprzedzającym udar leków obniżających krzepliwość krwi.

W Europie leczenie trombolityczne jest stosowane jedynie w wyspecjalizowanych oddziałach, zgodnie z ściśle określonym protokołem, przy uwzględnieniu wszystkich parametrów, które mogą zwiększyć ryzyko powikłań krwotocznych. Ze względu na powyższe ograniczenia, a zwłaszcza wąskie okno terapeutyczne, leczenie to stosowane jest w niewielkim odsetku przypadków.

Nie potwierdzono natomiast skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego w ostrej fazie udaru (IST, CAST). Leczenie heparyną w większych dawkach (12 500 j.m. 2 x dziennie) istotnie zwiększało ryzyko poważnych krwawień śródczaszkowych, natomiast leczenie mniejszą dawką (5000 j.m. 2 x dziennie) nie wpływało w sposób istotny na poprawę stanu neurologicznego chorych, zmniejszało jedynie ryzyko wystąpienia zmian zakrzepowych w kończynach dolnych i ryzyko zatoru tętnicy płucnej.

W grupie leków neuroprotekcyjnych większość prób klinicznych pomimo pozytywnych wyników badań eksperymentalnych zakończyła się niepowodzeniem. Znaczącą dokumentację dotycząca skuteczności leczenia ma piracetam. Piracetam wpływa na przywrócenie płynności błony komórkowej i prawdopodobnie w ten sposób chroni lub poprawia czynność błon komórkowych, do których należy wytwarzanie ATP, udział w przewodnictwie nerwowym, wtórna aktywacja informacyjna. Wprawdzie wyniki badania PASS I nie wykazały statystycznie znamiennych pozytywnych skutków leczenia podejmowanego w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia udaru (z wyjątkiem zmniejszenia zaburzeń mowy o typie afazji), jednakże ich analiza post hoc pozwoliła wyciągnąć wniosek, że leczenie może przynieść skuteczny efekt w grupie chorych z udarem ciężkim i średniociężkim, jeżeli stosuje się je w ciągu pierwszych 7 godzin. Wyniki badania PASS II, w którym podawano lek w ciągu pierwszych 7 godzin, nie zostały dotychczas opublikowane.

W leczeniu udarów mózgu bardzo istotną rolę odgrywa organizacja systemu opieki medycznej. Chorzy z udarem mózgu powinni być leczeni w tzw. pododdziałach/salach udarowych. Ideą oddziału udarowego czy działającego na terenie szpitala zespołu udarowego - jest wielospecjalistyczna opieka nad chorym z udarem. Liczne badania kliniczne wykazały, że leczenie chorych przez wyspecjalizowane zespoły (neurolog, internista lub kardiolog, pielęgniarka, fizjoterapeuta, logopeda) istotnie zmniejsza liczbę zgonów, skraca czas pobytu w szpitalu oraz zwiększa liczbę chorych wypisywanych do domu w stanie ogólnym dobrym, mogących prowadzić samodzielny tryb życia.

Leczenie chorego z udarem nie powinno się ograniczać jedynie do ostrej fazy udaru. W leczeniu udarów mózgu bardzo istotną rolę odgrywa profilaktyka. Podstawą pierwotnej profilaktyki powinno być uświadomienie społeczeństwu roli czynników ryzyka w patogenezie chorób naczyniowych. W krajach uprzemysłowionych przyczyniło się to do zmiany stylu życia (zaniechanie palenia, zmniejszenie spożycia alkoholu, zwiększenia aktywności fizycznej, stosowanie właściwej diety z ograniczeniem konsumpcji tłuszczy).

Wykazano, że bezpośredni wpływ na zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru ma:
  • skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego,
  • stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego pacjentom po zawale mięśnia serca z objawami migotania przedsionków oraz osobom z migotaniem przedsionków i swoistymi czynnikami ryzyka,
  • podawanie statyn osobom po zawale mięśnia sercowego.
Nadciśnienie tętnicze jest najpoważniejszym i najczęstszym czynnikiem ryzyka poddającym się leczeniu. W badaniach wieloośrodkowych obejmujących łącznie 47 tys. osób wykazano, że obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 5-6 mmHg, a skurczowego o 10-12 mmHg - zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru o 38%.

Migotanie przedsionków jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, jednakże ryzyko to jest niejednakowe u wszystkich chorych. Analiza badań nad pierwotną prewencją udarów, przeprowadzona w ramach programu The Atrial Fibrillation Investigators, określiła przebyty udar mózgu lub TIA, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i wiek jako niezależne czynniki zwiększające ryzyko udaru u chorych z migotaniem przedsionków. Pacjenci poniżej 65 r. ż. bez czynników ryzyka mają niski wskaźnik ryzyka udaru i nie wymagają leczenia przeciwzakrzepowego. Natomiast leczenie przeciwzakrzepowe stosowane u chorych z migotaniem przedsionków, przy współwystępowaniu innych chorób, redukuje ryzyko wystąpienia udaru o 60-70%.

Leczenie statynami osób z chorobą niedokrwienną serca obniża ryzyko wystąpienia udaru o 32%. Korzystne działanie statyn związane jest nie tylko z leczeniem zaburzeń gospodarki lipidowej, ale prawdopodobnie wiąże się z ich wpływem na czynność śródbłonka, stabilizacją blaszki miażdżycowej, zmniejszaniem reakcji zapalnych. Jak ustalono na podstawie ultrasonografii, statyny hamują rozwój zmian miażdżycowych w tętnicy szyjnej.

W profilaktyce wtórnej stosuje się zasady postępowania takie, jak w profilaktyce pierwotnej oraz w zależności od etiologii udaru - leczenie, które ma zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnego udaru. Ma to bardzo duże znaczenie kliniczne. Z badań epidemiologicznych wiadomo, że powtórny udar mózgu w pierwszym roku choroby występuje u 4-14% chorych, a w ciagu 5 lat - u 30-40%. Każdy kolejny udar mózgu powoduje większą śmiertelność i większą niesprawność.

W udarach spowodowanych zmianami miażdżycowo-zakrzepowymi tętnic wewnątrzmózgowych i w udarach zatokowatych stosuje się aspirynę, w dawce 150 - 300 mg dziennie, w zatorach pochodzenia sercowego - doustne leki przeciwzakrzepowe (najkorzystniejszy INR 2-3 - redukcja ryzyka 60-70%), lub jeżeli są przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego - aspirynę w dawce 150-300 mg (redukcja ryzyka 16-42%).

Aspiryna jest najwłaściwszym lekiem przeciwpłytkowym w początkowej terapii w większości przypadków. U chorych, którzy nie mogą przyjmować aspiryny, lub u chorych leczonych aspiryną, u których wystąpił ponowny udar, wskazane jest włączenie tiklopidyny 250 mg 2x dziennie lub clopidogrelu w dawce 75 mg 1 x dziennie. U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej > 70%, jeżeli nie ma przeciwwskazań ogólnomedycznych, należy stosować leczenie zabiegowe (endarterectomia, angioplastyka). Zabiegi te powinny być wykonywane tylko w ośrodkach mających niski wskaźnik powikłań okołooperacyjnych (< 10%).

W profilaktyce wtórnej udaru mózgu, jak wykazały badania PROGRESS (pierwsze randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność stosowania leku obniżającego ciśnienie krwi w prewencji wtórnej u chorych po przebytym udarze mózgu), leczenie nadciśnienia tętniczego ma bardzo duże znaczenie kliniczne. Podawanie perindoprilu (tkankowy inhibitor ACE) w dawce 4 mg/dobę zmniejszyło o 28% ryzyko powtórnego udaru, w tym w udarach niedokrwiennych o 24%, a w udarach krwotocznych o 50%. Ponadto stwierdzono redukcje zespołów otępiennych o 34% i inwalidztwa o 27%. Perindopril obniża ciśnienie krwi stopniowo, co prawdopodobnie pozwala na włączenie się mechanizmów adaptacyjnych, dzięki czemu nie obserwowano zaburzeń hemodynamicznych w obrębie tętnic wewnątrzmózgowych. Badanie PROGRESS wykazało, że leczenie prindoprilem jest skuteczne zarówno u osób z nadciśnieniem tętniczym (redukcja ryzyka o 33%), jak i u osób normotensyjnych (redukcja ryzyka o 24%).