Cukrzyca - definicja i podział - Rozpoznanie cukrzycy - Czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy - Częstość występowania cukrzycy - Powikłania przewlekłe cukrzycy (podział) - Niedocukrzenie (hipoglikemia) - Ostre powikłania cukrzycy przebiegające z hiperglikemią - Co nowego w terapii insulinowej?

opracowanie: dr hab. med. Ewa Otto Buczkowska

Odkrycie insuliny i jej zastosowanie w leczeniu cukrzycy było jednym z ważniejszych odkryć w medycynie XX wieku. Pozwoliło na ratowanie wielu istnień ludzkich, przed erą insuliny skazanych na niechybną śmierć. Warto aby o tym pamiętali ludzie narzekający na uciążliwości związane z jej stosowaniem.
Ostatnie 30-lecie przyniosło wiele zmian w syntezie insuliny a także w sposobach jej podawania. Wielkim osiągnięciem było zastąpienie insulin pochodzenia zwierzęcego insulinami ludzkimi wytwarzanymi w procesie biosyntezy przy użyciu inżynierii genetycznej. Insuliny te wytwarzane są bądź z użyciem drożdży piekarniczych bądź też z wykorzystaniem specjalnego szczepu bakterii - E.coli K12. Insuliny te nie powodują powstawania przeciwciał w związku z czym działają silniej i możliwe jest stosowanie ich w znacznie mniejszych dawkach. Ich wadą pozostaje opóźniony w czasie szczyt działania i konieczność ich podawania z wyprzedzeniem w stosunku do przyjmowanego pożywienia. Niedogodność tą można usunąć przez zastosowanie analogów insuliny. Są to preparaty insuliny powstałe przez przestawienie kolejności w ustawieniu dwóch peptydów wchodzących w skład łańcucha B insuliny. Taka modyfikacja cząsteczki insuliny zmienia dynamikę jej działania, zbliżając ją do dynamiki działania insuliny endogennej, wytwarzanej przez zdrową trzustkę. Obecnie na polskim rynku dostępny jest analog o bardzo szybkim działaniu tzw. Humalog, w najbliższym czasie dostępne będą zapewne również inne preparaty analogów insulinowych.
Pewnym udogodnieniem było wprowadzenie fabrycznie przygotowanych mieszanek insuliny o różnym czasie działania. W niektórych grupach chorych mieszanki te znajdują szerokie zastosowanie. Należą tu głównie chorzy w starszym wieku, o stabilnym przebiegu cukrzycy, nie wymagający częstych zmian proporcji stosowanych insulin, prowadzący uregulowany tryb życia, głównie chorzy pozostający na tzw terapii konwencjonalnej, otrzymujący insulinę w 2 iniekcjach. Także chorzy, z cukrzycą typu 2, u których insulina, zwykle w jednej dawce, stosowana jest jako leczenie uzupełniające leczenie doustnymi lekami p/cukrzycowymi. U młodocianych chorych na cukrzycę typu 1 gotowe mieszanki insulinowe stosowane są zwykle w okresach częściowej remisji, kiedy zapotrzebowanie na insulinę jest małe. Stosowane bywają także u bardzo małych dzieci, u których w obawie przed hipoglikemią, unika się bardzo rygorystycznego obniżania glikemii. Gotowe mieszanki insulinowe znajdują zastosowanie również u chorych nie prowadzących samokontroli i nie regulujących dawek insuliny a przy tym niestarannie przygotowujących mieszanki insulinowe "na oko", u tych chorych wybór przygotowanych fabrycznie mieszanek jest wyborem "mniejszego zła".
Na przestrzeni ostatnich lat zmieniły się bardzo sposoby podawania iniekcji insuliny. Dawne strzykawki i igły zastąpione zostały nowoczesnymi strzykawkami z wtopioną igłą i tłokiem, który pozwolił na maksymalne zmniejszenie "przestrzeni martwej" w strzykawce, pozwala to na bardzo precyzyjne dawkowanie insuliny. Kolejnym udogodnieniem stało się wprowadzenie tzw wstrzykiwaczy (penów). Posiadając zbiorniczki z insuliną, pozwalają na bardzo łatwe i "dyskretne" podanie iniekcji insuliny. Ma to znaczenie zwłaszcza dla osób leczonych metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Wstrzykiwacze praktyczne są również dla osób z upośledzeniem wzroku, pozwalają im bowiem na samodzielne wykonanie iniekcji. Praktyczne są również dla małych dzieci, które nie widząc igły odczuwają zwykle mniejszy lęk przed iniekcją.
Nie znalazły szerszego zastosowania wstrzykiwacze ciśnieniowe (jet iniector), były drogie, kłopotliwe w użyciu i bardzo traumatyzowały skórę.
Pompy insulinowe, to kolejna próba udoskonalenia sposobu podawania insuliny. Próby zastosowania pomp mają długą historię, od bardzo prymitywnych urządzeń do bardzo precyzyjnych, wszczepianych np.w obręb jamy otrzewnowej. Najczęściej obecnie używane pompy zewnętrzne do podskórnej infuzji insuliny, pozwalają na zmianę przez pacjenta szybkości podawania insuliny. Ich stosowanie wymaga od pacjenta bardzo starannego monitorowania glikemii przy pomocy testów paskowych i dostosowania szybkości podawania insuliny zależnie od uzyskanych wyników. Najczęściej stosowane są obecnie u młodocianych chorych w krajach skandynawskich. Stopień wyrównania metabolicznego przy zastosowaniu pomp zewnętrznych nie jest lepszy niż przy stosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć, ich zaletą może być, ważne dla niektórych chorych unikanie wielokrotnych wkłuć. Przy użyciu pompy zewnętrznej konieczność wymiany igły zachodzi zwykle co 2-3 dni.
Ostatnie lata przyniosły opracowanie pomp insulinowych wszczepianych .Pierwsze opracowania pochodzą z lat 80-tych. W roku 1986 po raz pierwszy wszczepiono taką pompę człowiekowi w Stanach Zjednoczonych; równoległe próby zastosowania implantów prowadzone były w Niemczech. Próby te połączone były jednak z występowaniem szeregu powikłań. Następne lata przyniosły znaczny postęp technologiczny, wyprodukowano implanty drugiej generacji. Wszczepiane są one w obręb tkanki podskórnej ściany brzucha, zwykle po stronie lewej. Pompa taka ma wymiary 7-9/1.9-2.5 cm i waży 180-250g, dren odprowadzający insulinę wszczepiony jest do jamy otrzewnowej, podstawowa dawka insuliny podawana jest metodą pulsacyjną a "prandialne bolusy" insuliny pacjent kontroluje przy pomocy zewnętrznego urządzenia telemetrycznego. Ewentualne zatkanie drenu usuwane może być metodą laparoskopową. Zastosowanie implantów ogranicza nie tylko ich wysoka cena ale także konieczność ich chirurgicznego wszczepiania, a także możliwość wystąpienia niedrożności przewodu wyprowadzającego insulinę z pompy do jamy otrzewnowej. Pompy takie stosowane są zwykle w celach badawczych, ewentualnie u chorych z bardzo chwiejnym przebiegiem cukrzycy ("brittle diabetes").
Trwają prace nad dalszym udoskonalaniem metod podawania insuliny.