Leczenie bólu

ŻYCIE BEZ BÓLU – RAJ NA ZIEMI ?

Każdy z nas, gdy go coś boli myśli sobie – jak by to było cudownie, gdyby ból nie istniał, ileż mniej cierpień byłoby na tym świecie! Czyżby?
Wyobraź sobie, że chwytasz za garnek z gotującą wodą. Nic nie czujesz. Cudownie! Nie boli! Ale za chwilę stwierdzisz, że na dłoni pojawia się oparzenie. „Dlaczego nikt mi nie powiedział, że ten garnek jest gorący!?” krzyczysz przestraszony. Albo inny przykład. Jesteś zapalonym narciarzem. Każdą wolną chwilę zimą spędzasz na stoku. Jeździsz dobrze i ostro. Od czasu do czasu jednak robisz błąd i lądujesz w śniegu. A raz zdarzyło się, że narta nie wypięła się. Wstałeś, otrzepałeś się, ruszyłeś dalej. A potem znowu na wyciąg i dalej szusujesz w dół. I tak do wieczora. Po powrocie do schroniska z przerażeniem stwierdzasz, że nie możesz zdjąć buta, a stopa jest opuchnięta, sina i zimna. „Dlaczego nikt mi nie powiedział, że skręciłem kostkę!?” wołasz przerażony.

Tym kimś, czy tym czymś, co mogło cię uprzedzić o gorącym garnku i skręconej stopie jest właśnie ból! Chciałoby się powiedzieć – twój przyjaciel ból.
Sięgnijmy po dalsze, poważniejsze przykłady. Ból jest niejednokrotnie pierwszym zwiastunem choroby, na przykład choroby wrzodowej żołądka, niedokrwienia kończyny, zawału serca, nowotworu. Ból zmusza cię do zainteresowania się czemu boli, zasięgnięcia rady, udania się do lekarza. Jeśli cierpisz na chorobę wieńcową, ból powstrzyma cię przed nadmiernym wysiłkiem.

A kiedy ból przestaje być twoim przyjacielem?

Wtedy, gdy odegrał już swoją rolę „informatora”, a mimo to trwa nadal, staje się dokuczliwy i nie do wytrzymania. Kiedy zaboli cię ząb, wiesz, że coś jest nie tak. Po pewnym czasie wiesz już na pewno, że musisz pójść do dentysty. Ale ząb boli dalej! Dentysta przyjmuje dopiero jutro po południu, a przed tobą koszmarna bezsenna noc i długi trudny dzień. Ten ból już nie jest potrzebny. Spełnił swoją rolę. Choć z drugiej strony, gdyby przestało boleć, nie przełożyłbyś wizyty u dentysty na następny tydzień?
Z całą pewnością niepotrzebny i szkodliwy jest ból przewlekły. Trwa i trwa, powodując, że życie staje się koszmarem, nie możesz pracować, spać, stronisz od znajomych, nic cię nie cieszy. Taki ból staje się sam w sobie chorobą. (O bólu ostrym i przewlekłym będziemy pisać dalej).

Z powyższych rozważań jednoznacznie wynika, że bez bólu nie da się żyć. Organizmy zwierząt i ludzi wykształciły zdolność odczuwania bólu jako mechanizm obronny, jako swoisty system wczesnego reagowania.

Ból towarzyszył człowiekowi od zarania dziejów. Jako jedne z pierwszych pojawiły się w życiu człowieka właśnie leki przeciwbólowe. Morfina znajdująca się w makówkach znana jest i stosowana od kilku tysięcy lat. Ból przez wieki wstrzymywał rozwój chirurgii. Gdy nie znano narkozy (a poznano ją zaledwie dwa wieki temu!) nieszczęśnicy, którzy byli poddawani zabiegom cyrulików mdleli, a niejednokrotnie umierali z bólu. Ostatnie kilkadziesiąt lat to dynamiczny rozwój wiedzy na temat mechanizmów powstawania bólu, jego istoty i metod leczenia. Pozostało jednak wiele zagadek, wiele pytań bez odpowiedzi. Badania nad bólem stanowią wyzwanie dla lekarzy i naukowców – biologów, biochemików, a nawet fizyków. Ból natomiast stanowi ciągłe źródło cierpienia setek tysięcy ludzi. W dalszej części tego opracowania opowiemy, dlaczego boli (a przynajmniej jak nam się wydaje), dlaczego każdy odczuwa ból inaczej, spróbujemy zróżnicować ból ostry i przewlekły, opowiemy o rodzajach bólu.

DLACZEGO BOLI ?

W poprzednim rozdziale wyjaśniliśmy dlaczego ból musi nam towarzyszyć przez całe życie. Mam nadzieję, że stało się jasne, iż bez bólu nie da się normalnie funkcjonować. Teraz zajmiemy się pytaniem dlaczego boli. Cały organizm człowieka opleciony jest gęstą siecią włókien nerwowych, które zbierają informacje z najbardziej nawet drobnych struktur naszego organizmu i przekazują je dalej, aż do centralnego układu nerwowego. Stamtąd zaś przesyłane są bodźce do poszczególnych narządów.

Prześledźmy taki przykładowy „transport” informacji. Sięgnijmy do wcześniejszego przykładu z gorącym garnkiem. Kiedy go dotknąłeś zakończenia nerwowe w skórze dłoni odebrały szereg bodźców: rozpoznały materiał, z którego jest zrobione naczynie, odróżniły czy garnek jest suchy, czy wilgotny, rozpoznały czy jest zimny czy ciepły. Sam dotyk dostarczył nawet pewnych informacji o kształcie naczynia. Ta informacja pobiegła dalej aż do rdzenia kręgowego w którym znajdują się szlaki nerwowe, przypominające wielopasmowe autostrady. I tak jak na prawdziwej autostradzie są pasy dla szybkich i wolnych aut, w rdzeniu są szlaki przewodzące różne informacje – jedne pędzą wolniej, inne szybciej. Jednym z takich szlaków nasza informacja dociera do centralnego układu nerwowego, czyli w pewnym uproszczeniu do mózgu. Ten przyjmuje ją i przetwarza.

W naszym umyśle powstaje obraz przedmiotu, którego dotykamy. Jeśli, jak w naszym przykładzie, garnek jest gorący informacja o tym fakcie dominuje. Mówimy, że został przekroczony próg bólu (proszę nie mylić z progiem wrażliwości na ból, o którym powiemy później). Kiedy dochodzi do przekroczenia progu bólu pozostałe informacje zebrane przez zakończenia nerwowe schodzą na dalszy plan.

Próg bólu jest u wszystkich ludzi jednakowy, bez względu na wiek, płeć czy rasę. Nie tak dawno powszechnie uważano, że noworodki nie odczuwają bólu. To oczywiście nieprawda, natomiast prawdą jest, że nawet kilkuletnie dzieci nie potrafią prawidłowo zlokalizować bólu. Wracając do naszego przykładu: zetknięcie dłoni z gorącym naczyniem spowodowało przekroczenie progu bólu w receptorach. Informacja ta jest błyskawicznie przesyłana znaną już nam drogą do mózgu. Ten także reaguje błyskawicznie. Dochodzi do wniosku, że gorący garnek stanowi zagrożenie dla organizmu. Natychmiast więc wysyła sygnał „cofnij dłoń!!!”. Ta informacja pędzi znów autostradą w dół, ale nie do dłoni, lecz do mięśni, które otrzymawszy polecenie spowodują cofnięcie ręki. Wszystko to odbywa się w ułamku sekundy. Czasami twoja reakcja będzie tak gwałtowna, że upuścisz garnek. Ale bywa i tak, na przykład u teściowej na imieninach, że potrafisz się opanować i odstawiasz gorącą filiżankę na stół. Wiesz bowiem, iż teściowa dostała ją od swojej babki w prezencie ślubnym i gdybyś ją stłukł…! Świadczy to o tym, że twój mózg nie tylko wysyła proste polecenie „cofnij dłoń”, ale przetwarza bardziej złożone informacje (o teściowej, filiżance i opłakanych konsekwencjach). Ta informacja będzie nam potrzebna do dalszych rozważań w kolejnym rozdziale („Mnie nie boli, czyli ciebie też nie może boleć”).

Czytaj również:  Skręcenie, zwichnięcie czy złamanie? Jak rozpoznać rodzaj urazu?

Prześledźmy twoją dalszą reakcję na ból po dotknięciu gorącego naczynia. Kiedy już je odstawiłeś lub upuściłeś nadal czujesz ból w dłoni. Co robisz? Zwykle machasz ręką, dmuchasz na nią lub wkładasz pod zimną wodę. Zastanawiałeś się dlaczego? Wyobraź sobie, że autostrada w rdzeniu kręgowym jest płatna, a więc przy wjeździe na nią stoi bramka. Każda informacja musi przejść przez tę bramkę. Dmuchając na dłoń, machając nią lub polewając zimną wodą wysyłasz z tego samego obszaru ogromną ilość nowych bodźców, które „tłocząc się” przy bramce blokują ją. Tworzy się „zator”, który nie przepuszcza innych bodźców. Tak w dużym uproszczeniu przedstawia się teoria Melzacka i Walla, którzy w latach sześćdziesiątych opracowali teorię bramki. Teoria ta pozostaje aktualna do dziś, choć wiadomo, iż przewodzenie bólu jest procesem znacznie bardziej złożonym i skomplikowanym. Jednakże do naszych rozważań to na razie wystarczy.

CZY WSZYSTKO BOLI ?

Nie. Są narządy, które nie mają unerwienia czuciowego, a więc nie są same w sobie zdolne do wywoływania bólu. Takimi organami są na przykład: wątroba, płuca, mózg. One nie bolą. Ale przecież mówi się, że boli wątroba, kłuje w klatce piersiowej podczas oddychania. To prawda, ale ból powstaje w „opakowaniu” tych narządów. Wątroba znajduje się w torebce, która boli przy rozciąganiu, a więc, gdy wątroba powiększa się. Płuca otoczone są opłucną, która posiada bardzo obfite unerwienie czuciowe. Mózg otoczony jest oponami, które uciśnięte obrzękniętym mózgiem (na przykład wskutek porażenia słonecznego) wywołują silny ból głowy.

Czy wszystko boli tak samo?

Nie. Przypomnij sobie jak boli skaleczony palec, a co czujesz gdy boli Cię brzuch. Ból palca jest dobrze zlokalizowany, ograniczony tylko do miejsca skaleczenia. Czujesz kłucie, szczypanie.

Inaczej rzecz ma się z bólem pochodzącym z wnętrza naszego organizmu. Ból brzucha jest często tępy, rozlany, trudny do zlokalizowania. Kiedy boli nie możesz znaleźć sobie miejsca, często odczuwasz mdłości. Wynika to z faktu, że ból ten, zwany bólem trzewnym, przewodzony jest innymi szlakami nerwowymi. Często jest tak, że ból trzewny odczuwa się w innym miejscu niż leży chory narząd. Na przykład ból w napadzie kolki żółciowej odczuwany jest pod łopatką, a ból w chorobie wieńcowej serca promieniuje do ręki. Wynika to z pobudzania leżących obok siebie szlaków nerwowych i ośrodków w centralnym układzie nerwowym. Impuls bólowy „rozlewa się” po sąsiednich komórkach nerwowych.

Specyficznym rodzajem bólu jest ból neurogenny (neuropatyczny). Te skomplikowane nazwy oznaczają, że ból powstał w samym układzie nerwowym, najczęściej z powodu jego uszkodzenia. Uszkodzenie może mieć charakter mechaniczny, na przykład przecięcie lub zmiażdżenie nerwu. Ma to miejsce zwykle przy większych urazach, na przykład komunikacyjnych. Ale przyczyną bólu neuropatycznego może też być zapalenie, na przykład ból w przebiegu półpaśca, neuralgia nerwu trójdzielnego. Ten ból ma też swój określony charakter. Występuje często w postaci napadów, trwających niekiedy kilka sekund. Jest bardzo silny, ostry, szarpiący. Napad może być wywołany niewielkim bodźcem, który normalnie nie powoduje bólu, na przykład zmianą temperatury przy przejściu z dworu do ciepłego pomieszczenia, wiatrem, muśnięciem odzieżą. Ból ten, jeśli nie jest leczony od samego początku, staje się bólem przewlekłym, niezwykle trudnym do zwalczania.
A więc wiemy już, że są różne rodzaje bólu, które różnią się pochodzeniem i objawami.

Czytaj również:  Wybrane pojęcia z medycyny laboratoryjnej

MNIE NIE BOLI, CIEBIE TEŻ NIE MOŻE BOLEĆ

Wyjaśnijmy na początku – to nieprawda !
Powiedzieliśmy wcześniej, że wszyscy ludzie mają ten sam próg bólu, ale różnią się progiem wrażliwości na ból. Za wrażliwość na ból odpowiada nasz mózg. To on decyduje, że bodziec bólowy, który do niego dotarł staje się dla nas odczuciem nieprzyjemnym, nieznośnym i przykrym. Istnieją na przykład pewne schorzenia mózgu, które powodują, że ból jest odczuciem całkowicie obojętnym. Pacjenci mówią, że owszem, czują ból, ale traktują to całkowicie bez emocji.

Próg wrażliwości na ból jest zależny między innymi od płci.

Kobiety silniej odczuwają dolegliwości bólowe (inna sprawa, że są zwykle mniej marudne z tego powodu niż mężczyźni). Wrażliwość na ból ma też głębokie podłoże psychologiczne. Ta sama osoba może zupełnie inaczej reagować na ból w zależności od nastroju, humoru, stanu ducha. Dlatego tak ważna jest psychoterapia w leczeniu bólu przewlekłego i nowotworowego. Pacjent, który ma nadzieję, znajduje się w przyjaznym środowisku, często łatwiej radzi sobie ze swoimi dolegliwościami. W krajach, w których występują mniejszości etniczne, na przykład w Wielkiej Brytanii, problemem, z którym stykają się często terapeuci w poradniach walki z bólem jest zjawisko ucieczki w ból. Pacjenci, zwykle pochodzenia azjatyckiego, czują się wyobcowani, nie znają języka, żyją w obcym otoczeniu, w innej kulturze. Z czasem zaczynają odczuwać bóle różnego rodzaju. Czy można im powiedzieć, że to nieprawda, że nic ich nie boli. Oczywiście nie, oni naprawdę odczuwają ból. Przykład ten pokazuje najlepiej, jak silne podłoże psychologiczne może mieć ból, szczególnie przewlekły.
W tym miejscu dotarliśmy do punktu, w którym musimy wyjaśnić sobie co to jest ból ostry i przewlekły.

BÓL OSTRY I PRZEWLEKŁY

O bólu ostrym mówiliśmy na początku artykułu. Wyjaśniliśmy sobie, że ból ten jest niezbędny, pełni rolę ostrzegawczą, informując nas o zagrożeniu i mobilizując do reagowania. Wiemy już też, że bez bólu nie da się normalnie żyć. Z bólem przewlekłym rzecz ma się odwrotnie – to z nim nie da się żyć. Ból ten jest niepotrzebny. Wcześniej spełnił już swoją rolę, ale trwa nadal, uprzykrzając życie. Generalnie uważa się, że ból trwający dłużej niż sześć miesięcy jest bólem przewlekłym. Skąd się bierze ? Być może nie ustąpiła przyczyna, na przykład guz nowotworowy. Ale być może ból utrwalił się w układzie nerwowym, został zapamiętany i „skopiowany”. Często przyczyna nie jest znana, na przykład w migrenie. Wiemy, że są czynniki, które ją wywołują, wiemy, że są osoby szczególnie podatne na jej występowanie. Wiemy już też, że ból przewlekły może mieć podłoże psychologiczne.

Walka z przewlekłym bólem jest bardzo trudna, a często niestety nie do końca skuteczna. W leczenie zaangażowani są terapeuci różnych specjalności: anestezjolodzy, neurolodzy, reumatolodzy, rehabilitanci, psychoterapeuci. Niekiedy, szczególnie w przypadku bólów głowy i krzyża nie udaje się w pełni uśmierzyć bólu. Dla takich pacjentów stworzono w Wielkiej Brytanii specjalne programy nauczania życia z bólem. Nauka prowadzona jest w grupach terapeutycznych, prowadzonych przez psychologów i rehabilitantów. Celem takich szkoleń jest nauczenie rezygnacji z pewnych aktywności życiowych i wskazanie w ich miejsce innych. Na przykład, jeśli ból krzyża spowodowany wypadkiem dotyczy młodego, wysportowanego mężczyzny, grającego od lat w piłkę nożną i jeżdżącego terenowym autem, należy nauczyć go rezygnacji z tych pasji i wskazać mu inne – na przykład może realizować się on w pływaniu i nadal jeździć autem, tyle, że wygodniejszym (przykład autentyczny). Taka terapia trwa kilka miesięcy i jest skuteczna pod warunkiem dużego zaangażowania i cierpliwości pacjenta. W Polsce opieka psychologiczna nad pacjentem cierpiącym z powodu przewlekłego bólu jest wciąż niedostateczna, a często chory pozostawiony jest samemu sobie. I tak dotarliśmy do punktu, w którym omówimy metody leczenia bólu.

Czytaj również:  Budowa gardła i objawy raka krtani

LECZENIE BÓLU

Generalnie można powiedzieć, że istnieją farmakologiczne i niefarmakologiczne metody walki z bólem.
Farmakologiczne polegają na stosowaniu leków przeciwbólowych i wspomagających. Najogólniej ujmując leki możemy podzielić na opioidowe i nieopioidowe. A co to jest!? Leki opioidowe to inaczej narkotyki. Obecnie jednak termin narkotyki jest pojęciem prawnym i społecznym. W medycynie posługujemy się określeniem „opioidy”. Tak więc z punktu widzenia prawnika morfina jest narkotykiem, zaś z punktu widzenia lekarza jest to opioid. Istnieją opioidy naturalne, występujące w przyrodzie, na przykład morfina (która jest prawdopodobnie najstarszym lekiem znanym od tysiącleci) oraz opioidy syntetyczne, otrzymywane w laboratoriach farmaceutycznych.

Leki nieopioidowe to przede wszystkim paracetamol i leki przeciwzapalne, z których najbardziej znana jest aspiryna.

Stosowane są również leki wspomagające, spośród których należy wymienić leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, sterydy, magnez.

Istnieje bardzo szeroka gama leków, które w rękach doświadczonego terapeuty stanowią potężny oręż w walce z bólem. Pamiętać jednak należy, że stosowane w nadmiarze i bez kontroli (dotyczy to przede wszystkim preparatów dostępnych bez recepty) mogą być niebezpieczne i przynieść więcej szkód niż korzyści.

Metody niefarmakologiczne są coraz szerzej stosowane, aczkolwiek powinny być zlecane i wykonywane wyłącznie przez doświadczonych terapeutów w ściśle określonych przypadkach. Jest ich również szeroka gama: od blokad poszczególnych nerwów, poprzez dokanałowe podawanie leków (na przykład znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu) aż do zabiegów neurochirurgicznych. Swoje trwałe miejsce w terapii bólu (i nie tylko) znalazła akupunktura, oficjalnie zaakceptowana przez medycynę naszego kręgu cywilizacyjnego. Doczekała się ona także współczesnych modyfikacji: elektroakupunktury (stymulacja prądem) oraz laseropunktury (stymulacja laserem). Spośród metod wysokospecjalistycznych, stosowanych jedynie w wybranych ośrodkach należy wymienić stymulację elektryczną rdzenia kręgowego oraz termolezję (niszczenie szlaku bólowego temperaturą).

Opracowanie: dr med. Zbigniew Kirkor
Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii , fot. pixabay/HansMartinPaul

(lsp/lh/12m)